DOKUMEN 1
Naskah Resmi Dokumen
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TRIWULAN XX TA 200X I. DATA UMUM
1. Nomor Kode dan Nama Unit Organisasi : Dinas ..... Provinsi .......
2. Nomor Kode dan Nama Fungsi : Diisi sesuai kode dan nama fungsi
3. Nomor Kode dan Nama Sub Fungsi : Diisi sesuai kode dan nama sub fungsi
4. Nomor Kode dan Nama Program : Diisi sesuai kode dan nama program
5. Indikator Hasil : Diisi ...
6. Nomor Kode dan Nama Kegiatan : Diisi sesuai DIPA
7. Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan/Tahun ke : misalnya 1/1 (1 tahun dan tahun pertama) atau 2/1 (2 tahun skrang tahun ke-1)
8. Penangungjawab Kegiatan : Nama Orang
9. Tempat Kedudukan Penanggugjawab Keg. : Alamat
10. Nomor Surat Pengesahan DIPA : Sesuai SP DIPA II. DATA KEUANGAN DAN INDIKATOR KELUARAN PER SUB KEGIATAN Anggaran (Rp.000) Indikator Keluaran (Output) Satuan (Unit) Nomor Kode dan Nama Sub Kegiatan No. Loan PHLN Rupiah Total 1 2 3 4 5 6 7 Total III. TARGET . . . Formulir A Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2006 Tanggal 29 Nopember 2006 DIISI OLEH PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN III. TARGET DAN REALIASI PELAKSANAAN PER SUB KEGIATAN S/D Triwulan Lalu (%) Triwulan Ini (%) S/D Triwulan Ini (%) Keuangan Fisik Keuangan Fisik Keuangan Fisik Lokasi Sub Kegiatan S R S R S R S R S R S R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total Kegiatan *) S: Sasaran ; R: Realisasi *) Total Sasaran dan Realisasi Fisik untuk Kegiatan dihitung dengan menggunakan TERTIMBANG IV. KENDALA . . . IV. KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN Pihak yang Diharapkan Dapat No Sub Kegiatan Kendala Tindak Lanjut yang Diperlukan Membantu Penyelesaian Masalah 1 2 3 4 5 …………………………………,……….. Penganggungjawab Kegiatan (……………………………)
1. Nomor Kode dan Nama Unit Organisasi : Dinas ..... Provinsi .......
2. Nomor Kode dan Nama Fungsi : Diisi sesuai kode dan nama fungsi
3. Nomor Kode dan Nama Sub Fungsi : Diisi sesuai kode dan nama sub fungsi
4. Nomor Kode dan Nama Program : Diisi sesuai kode dan nama program
5. Indikator Hasil : Diisi ...
6. Nomor Kode dan Nama Kegiatan : Diisi sesuai DIPA
7. Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan/Tahun ke : misalnya 1/1 (1 tahun dan tahun pertama) atau 2/1 (2 tahun skrang tahun ke-1)
8. Penangungjawab Kegiatan : Nama Orang
9. Tempat Kedudukan Penanggugjawab Keg. : Alamat
10. Nomor Surat Pengesahan DIPA : Sesuai SP DIPA II. DATA KEUANGAN DAN INDIKATOR KELUARAN PER SUB KEGIATAN Anggaran (Rp.000) Indikator Keluaran (Output) Satuan (Unit) Nomor Kode dan Nama Sub Kegiatan No. Loan PHLN Rupiah Total 1 2 3 4 5 6 7 Total III. TARGET . . . Formulir A Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2006 Tanggal 29 Nopember 2006 DIISI OLEH PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN III. TARGET DAN REALIASI PELAKSANAAN PER SUB KEGIATAN S/D Triwulan Lalu (%) Triwulan Ini (%) S/D Triwulan Ini (%) Keuangan Fisik Keuangan Fisik Keuangan Fisik Lokasi Sub Kegiatan S R S R S R S R S R S R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total Kegiatan *) S: Sasaran ; R: Realisasi *) Total Sasaran dan Realisasi Fisik untuk Kegiatan dihitung dengan menggunakan TERTIMBANG IV. KENDALA . . . IV. KENDALA DAN LANGKAH TINDAK LANJUT YANG DIPERLUKAN Pihak yang Diharapkan Dapat No Sub Kegiatan Kendala Tindak Lanjut yang Diperlukan Membantu Penyelesaian Masalah 1 2 3 4 5 …………………………………,……….. Penganggungjawab Kegiatan (……………………………)