Apakah PP Nomor 13 Tahun 2009 masih berlaku?

Status hukum saat ini: NOT_FULLY_VERIFIED. Seluruh analisis keberlakuan, perubahan, dan pencabutan norma divalidasi dengan rantai bukti terverifikasi pada sistem LexWondera.

Berapa jumlah pasal dalam PP Nomor 13 Tahun 2009?

Terdapat 1 naskah pasal terverifikasi lengkap yang dapat dibaca dan dicari teks penuhnya di LexWondera.

PP Nomor 13 Tahun 2009: JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

Q: Apa yang diatur dalam PP Nomor 13 Tahun 2009?

Peraturan ini mengatur mengenai: JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN.

DOKUMEN 1

Naskah Resmi Dokumen

REPLIELIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2OO9 TANGGAL 16 JANUARI 2OO9 JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN I. SEKRBTARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN A. Pir?. UT_r- (penerimetan Sewa Auditorium, Balai Latih_an Kerja Cimacan, Balai Latihan Xerja Sutaiaai, dan Gedung Lainnya)

l. Auditorium Depkes

a. Umum

b. Pegawai

2. Balai Latihan Kerja Cimacan

a. Pondok

b. Unit

c. Orang

d. Ruang Rapat

3. Balai Latihan Kerja Sukajadi

a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi

b. Sewa Kamar l) Kamar utama 2l Kamar biasa 3) Kamar lainnya (> 5 tempat tidur)

4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BpFK) pada Pusat Sarana dan prasarana Alat Kesehatan Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan l. Alat Hisap Medik Electro Srrrgery Unit (ESU) Dental Unit Per I x p.akail4 Jam Per 1 x pakail4 jam Per Porrdok/hari Per Uniti hari Per Orang/hari Per hari Per lxpakail4jam Per Kamarlhari Per Kamar/hari Per Orang/hari Per 1 kali sewa/tahun Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1.700.000,00 600.000,00 50.000,00 25.000,00 10.000,00 14 0.000,00 100.00c,00 32.000,00 25.000,00 10.000,00 10.000.000,00 101.000,00 253.000,00 I20.000,00 B 2 3 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

4. Diatherrny JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 12, 13. 14, Diathermy Ultrasonograph (USG) Sphygmomanometer/ Tensimeter Anaesthesi tanpa liquid Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaponzer) Ventilator Ultrasound Therapy Defibrillator Electrocardiograph (ECG) Audiometer Infusion Pump Syringe Pump Inkubator Perawatan Ph Meter Spectrophotometer Electrostimulator Analytical balance Automatic Processing Film Bed Side monitor Central Monitor Nebulizer Traksi Water Bath Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I vaporizer Per pemeriksaan 1 vaporizer Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaarr 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaarr I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Pcr pemeriksaan I alat Per pemeriksaan i alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat 149.000,00 2 i7,000,00 65.000,00 260.000,00 1.468.000,00 296.000,00 147.000,00 95.000,00 128.000,00 281.000,00 203.000,00 203.000,00 230.000,00 94.000,00 132.000,0() 217.000,00 120.000,00 173.000,00 2 r 8.u00,00 23E.000,00 156.000,00 I 13.000,00 1s6.000,00

27. Magnetic ,| JEI,IIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TAzuF' (Rp) PRESIDEI! REPUBLIK INDONESII\ Magnetic resonance Imaging Infra Red Lamp Autoclave Photo Therapy Unit Pulse Oximetri Blood Pressure Monitor Electro Enchophalograph (EEG) Elcctro Myograph (EMG) Centrifuge Angiography Dental X-ray Panoramic Dent.al X - Ray Mobil Unit X-ray Mobile C-Aim X-ray Mammography Tomograph-r, CT-Scan Simulator/ Therapy planning General Purpose X-Ray IvICS X-Ray LINAC Cobalt-60 After Loading Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemenksaan I alat Per pemeriksaan I alar Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemerrksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaarn 1 alat Per perrreriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaarr 1 tabung Per penreriksaan I alar Per pemeriksaan I parameter Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat 1.678.000,00 169.000,00 223.000,00 129.000,00 124.000,00 1 15.000,00 186.000,00 r 86.000,00 I I b.000,00 609.000,00 415.000,00 4 13.000,00 582.000,00 555.000.00 535.000,0() 507.000,00 658.000,00 717.000,00 693.000,00 502.000,00 1.876.000,00 1.824.()00,00 1.496.000,00

50. X-Ray , , _@ tfRfsl[][_N t-{ E Pt]IJL. Ihi iN D,OI!E S IA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

50. X-Ray Therapy

51. Haemodralisa

52. Cardiotocograph

53. Treadmill

54. Pace maker

55. Ultra Violet Sterilizer

56. Vacuum Extractor 57 . Foetal Detector

58. Light Source

59. Stirer

60. ECG Moniror

61. Phono Caroiugraplr

62. Echo Cardiograph

63. Electro Convulsion Therapy

64. Photometer

65. Spirometer

66. Central Gas Medik

67. Analisis Film Monitoring Radiasi perorangan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan

68. Penggantian holder

69. Lampu operasi

70. Infant warmer

71. Ultra Violet Lamp Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaaa 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per perneriksaan I alat Per perneriksaan i alat Per pemerikSaan 1 alat Per pemeriksaan I alar Per penreriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per penreriksaarr 1 alat Per penreriksaern I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 lembar filnr badge Per I buah fihn holder Per pemeriksaan 1 arat Per perneriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alar, 707.000,c0 r49.000,00 1 17,000,00 119.000,00 76.000,00 128.000,00 1 r 7.000.00 104.000,00 r38.000,00 108.000,00 114.000,00 104,000,00 201,000,00 217.000,00 112.000,00 106.000,00 r 92.000.00 1.5.00c,00 202.000,00 138.0O0,00 169.000,00 104.000,00 SATUAN TARIF' (Rp;

72. Blood JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN rARIF (Rp) 77, Blood bank Flow meter Chamber audiometer CO2 laser surgery ENT Treatment Thermometer Clinical Timpanometer Laboratory Refrigerator Laboratory Incubator Parafin Bath Analisa Film Kontrol Micropipet Anak Timbangan kelas E 2 Anak'l'imbangan kelas F Anak Timbangan kelas M Digital Pressure Meter ESU Analyzer Diathermr ,\nalyzcr Ventilator Tester Ultrasound Warrmeter Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan I alat Per pemeriksaan 1 lembar film control Per pemeriksaan I micropipet Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan Per perr,eriksaan I buah anak timbangan Per penreriksaan I buah anak tinrbangan Per pcmcriksaan I paranreter Per pcmeriksaan I pararreter Per pemeriksaan I pararneter Per pemeriksaan I parameter. Pcr perrreriksaan I paramcter Per pemeriksaan I parameter 176.000,00 i34.000,00 97.000,00 95.000,00 100.000,00 153.000,00 19 1.000,00 I74.000,00 174.000,00 174.000,00 15.000,00 144.000.00 810,000,00 262.000,00 I 72.000,00 226.000,o0 531.000,00 347.000,00 250,000,00 155.000,00 20I .000,00 Defibrillator -{nalyzer

93. ECG 1t JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARII,- (Rp) ITR E S:D E- I! R EPUBLI K il'..i D ONE _S I lr. ECG Simulator Infus Device Analyzer Inkubator Analyzer PFI Meter Standar Analytical Balance NIBP Analyzer Tachometer Electrical Safety Analyzer II. DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT A. Pelayanan Kesehatan paru

l. Pendaftaran (Rawat Jalan)

a. Biaya Pendaftaran

b. Polikhnik umum

c. Poliklinikspesialis

2. Rawat Darurat

a. Pemeriksaan dokter umum

b. Pemeriksaan dokter spesialis

c. Tindakan dokter spesialis

d. Tindakan gawat darurat paru 4 Rawat Inap Sementara

a. Rawat inap siang hari b, Rawat inap sehari (umum) c, Rawat Inap sehari (spesialis) Tindakan Medis a, Tindakan medis diagnostik 1) Peak Flow Meter (pFM) 2) Spirometri 3) Bronkodilator test 4l Manthoux test s) EKG 6) Biopsi jarum halus 7) Proof puncti - 8) Bronkoskopi 100 Per pemeriksaan I parameter Per pemeriksaan I parameter Per pemeriksaarr I parameter Per pemeriksaan I parameter Per pemeriksaan I parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan I parameter Per pemeriksaan I parameter Per Karcis Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per tindakan Per tindakan Per hari Per hari Per hari Per Pemeriksaan Per Pemcriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan 306,000,00 321.000,00 265.000,00 143.000,00 66.00rj,00 120.000,00 t72.OOC,OO 323.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00 12.000,00 18.000.00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 40.000,00 40.000,00 6.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 20.000,00 60.000,00 40.000,00 420.00c,00 3.

b. Tindakan , W REPIJBL-IK INDOI\f SI,'. .a

b. Tindakan medis Terapi 1) Nebulizer 2l Punksi pleura a) Percobaan b) Apirasi 3) Water Sealed Drainage (WSD)

5. Pelayanan Penunjang Medik

a. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah a) Laju endap darah b) Hemoglobin c) Jumlah L,ekosit d) Jumlah trombosit e) Hitung Jenis Iekosit f) Jumlah eritrosit g) Jumlah eosinofil h) Hematokrit r) Waktu pendarahan j) Waktu pembekuan k) Golongan Darah l) Rhesus Faktor m) Darah Rutin Lengkap 2) Urin a) Urin rutin b) Urin lengkap c) Urin sedimen d) Urin reduksi 3) Kimia darah a) Liver function test

(1) Bilirubin total

(2) Bilirubirr direct

(3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (scoT)

(4) Glutamat piroval Trasaminase (sGPr)

(5) Albuminrglobulin b) Gula darah (l) Puasa (21 2 jam pp

(3) Sewaktu c) Kolesterol (l ) Kolesterol Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Perneriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemenksaan Per Pemeriksarrn Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan 10.000,00 60.000,00 180.000,00 175.000,00 6.000,00 it.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6,000,00 7.000,00 6.000,00 7 000,00 8.000,00 9.000,00 8 000,00 2 1.000,00 10.000,00 12.000.00 5.000,00 s.000.00 18.000,00 r8,000,00 l8.oo0.o0 l8.000,00 r 8,000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TAt?lF (Rp) Per Pemeriksaan

(2) High W 6. PRE SID E N REPLJBLIK INDONESIA

(2) High Density Lipoprotein (HDL)

(3) L,ow Density Lipoprotein (LDL)

(4) Trigliserid d) Tes fungsi ginjal (l) asam urat

(2) Ureum

(3) Kreatinin

b. Pemeriksaan mikrobiologi 1) Mikroskop BTA 2l Kultur sputum BTA 3) Resistensi OAT 4l Kultur jamur

c. PemeriksaanSitologi

d. PemeriksaanRadiologi l) Foto toraksl posisi 2) Foto toraks 2 posisi 3) USG dengan diprint 4) USG tanpa print Pelayanan Diagnostik

a. Biospsi jarum halus

b. Mantoux test

c. Skin test

d. Elektro Kardiografi (BKG) e Spirometri Pelayanan Relr.ab Medik

a. Sederhana 1) Posrural draianage 2l Latihan pernafasan 3) Exercise Test menggunal(an Treaomrll

b. Khusus 1) Terapi oksigen<S jarn 2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapat dijangkau paramedis) 3 Perawatan rehab di klinik 4 Micro wave Diathermi (MWD) 5 Ultra Sound Diathermi (USD) 6 Treadmill Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemerikszran Per Pemeriksaan Per Tindakan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Penreriksaan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 7.000,00 15.000.00 2l.000,00 r 8.000,00 30.000,00 40.000,00 80.000,00 60.000,00 50.000,00 10c.000,00 25.000,00 5.000,00 20.000,00 20.000,00 12.000,00 7.000,00 132.000.00 20.000,00 30.000,00 20.000,00 17,000,00 I 9.000,00 180.000,00 6.000,00 6.000,00 E.000,00 7

8. Konseling

a. Kesehatan paqu

b. cizi

c. Berhenti merokok JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

9. Pelayanan a ,tt A \ irllrj.:_ti)i-t\l t I t- Ir tr L:l L. lK rll Lr i) t.il_'- I -. 9, Pelayanan Ambulan

a. Dalam kota

b. Dalam kota lebih dari t jam dikenakan tarnbahan tarif

c. Luar kota

d. Luar kota lebih dari I jam dikenakan tambahan tarif

10. Penelitian A. D-III

b. D-lV / Strata I

c. 52 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

d. s3

11. Magang / Praktik Kerja

a. SLTA

b. D-III

c. D4lSt

d. s2 /PPDS

e. 53

f. Profesi B. Pelayanan Kesehatan Mata dan Telinga Hidung Tenggorokan (THT) ]. Mata

a. Biaya Pendaftaran Mata

b. Konsultasi l) Dokter Umum 2l Dokter Spesialis Mata atau Tehnga Hidung Tenggorokan (THT)

c. Pemeriksaan Dasar Mata l) Pemeriksaan Refraksi 2l Pemeriksaan Slit Lamp 3) PemeriksaanTonometri (Schiotz)

d. Pemeriksaan Spesialistik 1) Anel Test 2) Funduscopi (Direct) 3) Test Buta Warna 4) Tonometri Non Kontak 5) Retinometri 6) Perimetri Manuai

e. Pemeriksaan penuniang Medik Per Jam Per Jam Per Jam Per Km Per peneliti Per peneliti Per peneliti Per penelitr Per siswa Per mahasiswa Per maha,siswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per orang Per Perfieriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Perrreriksaan Per Perneriksaan Per Pemeriksaarr Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan 70.000,00 15.000,00 70.000,00 1,000,00 80.000,00 120.000,00 500.000,00 900.000,c0 0,00 50.000,00 80.000,00 140.000,00 200.000,00 120.000,00 5.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 10.000,00 8.000,00 10.0c0,00 r0.000,00 8.000,00 10.000,00 16.OO0,00 i0.000,00 18.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rpl l) Streak Retinoscopi Per Pemeriksaai-r 2) Keratometrie W REPUBLIK INDONtSIi, 2l Keratometrie 3) Biometrie 4l Gonioscopy 5) Fumdoscopy Indirect 6) Perimatri goldman

f. PemeriksaanLaboratorium Sederhana l) Hemoglobin Urinetesi 2l Waktu perdarahan 3) Waktu pembekuan 4) Darah Rurin 5) Urine Rutin 6) Gula darah sewaktu (GDS) 7l Reduksi 8) Pemeriksaan Gram 9) Pemeriksaan Jamur (KOH) 10) Pemeriksaan Demodex I l) Pemeriksaan Shirmer 12) Pemeriksaan Ferning

g. Operasi l) Operasi Kecil a) Hordeolum b) Benda Asing c) Lithiasis d) Instubasi Duktus Lakrimalis e) Epilasi 2l Operasi Sedang a) Pinguikula b) Pterigium c) Robekan Palpebra d) Robekan Palpebra dengan canalis Lakrimalis e) Robekan Konjungtiva f) Tarsoraphy g) Lipoma h) Granulom i) Nevus Ruptur 3) Operasi Besar a, Glaiikoma b) Robekan Korneosklera ftanpa narkc.,se) c) Farasrntesa Per Per Per Per Per Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemenksaan Per Pemeriksaan Per PemerikSaan Per Pemeriksaan Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operas: Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Ooerasi 10.000,00 25.000,00 25.000,00 30.000,00 30.000,00 8.000,00 5.000,00 5.000,00 25.000,00 10.000.00 15.000,00 5.000,00 15.000,00 25.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 75.000,00 50.000,00 50.000,00 65.000,00 15.000,00 250.000,00 250.000,00 150.000,00 400.000,00 150.000,00 500.000,00 150.000,00 250.000,00 250.000,00 600 000,o0 600.000,00 bc0.00c,00 600.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) d) Eviserasi enukleasi (+ ;arkose) e) Sckunder ., 4,tt \, \h FRf:,IDL-.iI R,L:lrUL:lL I l( |l'l I a)I'iE': |,:, e) Sekunder Intraokuler Lens (lOL)/ Pemasangan Lensa Intraokuler Sekunder 4l Operasi Katarak : a) Tanpa lensa tanam b) Dengan lensa tanam c) Phaco dengan Lensa tanam d) Foto Koagulasi 5) Yag Laser 6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa a) Afakia b) Miop c) Hipermetrop d) Presbiop e) Astigmat

2. Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung Tenggorokan (rHr) Pemeriksaan Otoscopi, Laringoscopi Pelayanan Dasar Tampon Telinga I zalf Kaustik Spooling / Ekstraksi Cerunen Ekstraksi Corpus Alienum Audiometri Parasintesis Tampon Booizalf Insisi Aboes Parasintesi Inpuksi Konka Media Tes Keseimbangan Rhinoscopi

m. Eppley Manuver

n. Nasal Spray

o. Biopsi p, Insisi Abses Septi

3. Pemeriksaan Penunjang Medik/ Elektromedik (THr)

a. Audiometri nada murni

b. Speech Audiometer

c. Timpanometri

d. Oto ocustic emission

4. Tindakan sederhana I (THT)

a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher (abses kecil) a. b, c, d. e. f. g. h. i. j. k. I. Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per kacamata Per kacamata Per kacarnata Per kacamata Per kacamata Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksa.an Per Pemenksaan Per Pemenksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemerrksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan 600.000,00 1.000.000,00 1.300.000,00 3.500.000,00 2.000.000,00 350.000,00 100.000,00 2.50 000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,c0 16.000,00 6.000,00 10.000,00 1C.000,00 15.C00,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 35.000,00 25.000,00 25.000,00 40.000,00 25.000,00 10.000,00 25.000,00 40.c00,00 35.000,00 35.000,0c 35.000,00 35 000,00 15.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN 'l'ARIr' (Rp) Per tindakan

b. Buka JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp; Per Per Per Per Per Per Per Per R EPUBLIK II.]t-J ONES IA. -t2-

b. Buka jahitan

c. Ekstraksi serumen

d. Pasang/buka tampon anterior hidung

e. Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung. Tenggorok

f. Irigasi telinga C. Irigasi sinus maksilaris

h. Parasentesis telinga

i. Debridemen luka

j. Test fungsi tuba

k. Decanulisasi l, Tes kalori vestibuler

5. Tindakan sederhana II (THT)

a. Incisi abses branchail

b. Incisi abses mastoid c, Incisi periton silaer abses

d. Incisi hematoma/abses septum nasi

6. Tindakan sederhana III (THT)

a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq tampon) b, Nasopharringoscopy tanpa biopsi

c. Kauter faring

d. BERA

e. Incisi/kuretase perikondritis aurikel

f. Dkstirpasi jaringan granulasi liang telinga

g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka

7. Tindakan Kecil (THT)

a. Incisi abses retrofaringeal

b. Incisi ot hematoma

c. Anthroskopi dan cuci sinus

d. Reposisi fraktur os nasal tertutup

8. Tindakan Sedang (THT)

a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak komplek

b. Adeniodektomi

c. Polipektomi nasal

d. Konkhotomi nasal

e. Anthrostomi frontal sinus nasal Trephrne

f. bedah beku (Cryosurgery') C. Revisi jaringan parut keloid

h. Osteotomi lateral/medial

i. Reparasi Oroantral fistel Per tindakan Per tindakan Per tindakan 15.000,00 14.000,00 14.000,00 14.000,00 14.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 120.000,00 120,000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.c00,00 tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per rindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

j. Marsupialisasi ,l W FRESIDIN f?EPUBLIK INIJONEJI,i

j. Marsupialisasi Ranula

9. Tindakan Besar (THT)

a. Tonsilektomi

b. Adenodektomi

c. Polipektorat nasal

d. Cold well luc operasi

e. Konkhotomi nasal

f. Etmoidektomi

g. Masholdektomi

h. Timpanoplasli

10. Penggunaan Ambulan

a. Dalam kota

b. Dalam kota lebih dari I jam dikenakan tambahan tarif

c. Luar kota

d. Luar kota lebih dari I jam dikenakan tambahan tarif

11. Magang Mahasiswa D-I, D-lll, Sl, dan 52

a. Pembimbing pertama

b. Pertemuan selanjutnya

12. Penelitian Mahasiswa D-1, D-lll, Sl, darr S2 - Pembimbing C. Pelayanan Kesehatan OIah Raga

1. Karcis kunjungan

2. Konsultasi

a. Dokter umum

b. Dokter spesialis

c. Sarjana Olahraga dan Sl lainnya

d. s2

e. 53

f. KonsultasiKebugaran

g. Konsultasi Gizi Olahraga

h. Konsultasi Psikologi

3. Konsultasi/Promosi kesehatan di lapangan/ di luar gedung

a. Perorangan

b. Kelompok (Maksimal 15 Orang)

4. Pemeriksaan fisrk

5. Evaluasi fungsional

a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1) EKG-EKG exercise Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per Jam Per Jam Per Jam Per Km Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per pene[ti Per kunjungan Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per klien Per jam Per pemeriksaan TARIF (Rp) 1.050.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750 000,00 2.750,000,00 2.750.000,00 70.000,00 15.000,00 70.000,0c 1.000,00 50.000,00 I0.000,00 200.r)00,00 5.000,00 20.000,00 50.000,00 20.00c},00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 20.000,00 2().000,00 30.000,00 500.000,00 20.000,00 15.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN Per tindakan 2) Spiro:netri ,' t PRESiDE-r'J R f P UL-lL ll'( ilri L,i)Nf S l^ -t4- 2) Spirometri 3) Exercise test menggunakan tes lapangan 4) Exercise test menggunakan bangku 5) Exercise test menggunakan ergocycle 6) Exercise test menggunakan treadmill

b. Kapasitas aerobik dan anaerobik 1) Test conconi 2) Analisis gas pernapasan

c. Pemeriksaan komposisi tubuh 1) Body mass Index 2) Skinfold Calliper 3) rrnthropometri 4) Fat analyzer ri Total Body fat

d. Pemeriksaan otot dan sendr l) Kekuatan orot 2) Daya tahan otot 3) Kelentukan sendi 4) Daya ledak otot

e. Test kecepatan reaksi

f. Test koordinasi

g. Test kelincahan h, Test keropos tulang

i. Fisioterapi

j. Pelayanan massage

k. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah a) Haemoglobin b) Leukosit c) Thrombosit d) Eritrosit e) Golongan darah f) Clotting time g) Bleeding time 2) Urine a) Urine lengkap b) Tes kehamilan c) Reduksi urine 3) Faeces rutin 1l Kimia darah a) Gula darah Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per klien/kali Per klien/kali Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per klien/kali Per klien/ kali Per klien/kali Per tindakan Per tindakan Per jam Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 20.000,00 20.000,00 25.000,00 60.000,00 180.000,00 60.000,00 100.000,00 5.000,00 6.000,00 15.500,00 25.000,00 50.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 1 1.000,00 I 1.000,00 1 1.000,00 15 000,00 20.000,00 30.000,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 4.500,00 7.500,00 4.500,00 4.500,00 12.500,00 15.000,00 4.500,00 7.500,00 7.500,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) Per tindakan

b. Creatrnin W PR ESID E N REPUBLIK INDONESIA b) Creatinin c) Urea N /Ureum d) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (sGor) e) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) f) Alkali fosfatase g) Cholesterol total h) High Density Lipoprotein (HDL) i) tow Density Lipoprotein (LDL) j) Trigliserida k) Asam urat I) Asam laktat

l. Pelayanan gawat darurat 1) Penanganan air'*'ay /breathing 2l Penanganan sirkulasi 3) Penanganan cedera musculoskeletal 4l Pertologan pertama fracture 5) Hechting

m. Penelitian bagi Mahasiswa D-lll, 51, 52, dan S3 1) Pembimbing 2l Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru a) EKG-EKG exercise b) Spirometri c) Exercise test menggunakan tes lapangan d) Exercise test menggunakan bangku e) Exercise test menggunakan ergocycle f) Exercise test menggunakan treadmill 3) Kapasitas aerobik dan anaerobik a) Test conconi b) Analisis gas pernapasan 4l Pemeriksaan komposisi tubuh a) Body Mass index b) Skinfold Calliper c) Anthropometri d) Fat analyzer e) Total body fat 5) Pemeriksaan otot dan sendi a) Kekuatan otot Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per mahasiswa peneliti Per orang sampel Per orang sampel Per orang sanrpel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel I 1 .500,00 12.500,00 12.500,00 12.500,00 13.500,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 75.000,00 60.000,00 60.000,00 60.0()0,00 60.000,00 60.000,00 200.000,0c r0.000,00 15,000,00 12.000,00 15.000,00 40,000,00 180 000,00 35 000,00 6C.000,00 3.000,00 3.000,00 8.000,00 15.000,00 35.000,00 3.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TAzuF (Rp) Per orang sampei b) Day,a JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) b) Daya tahan otot c) Kelentukan sendi d) Daya ledak otot 6) Tes kecepatan reaksi 7l Tes koordinasi 8) Tes kelincahan 9) Tes keropos tulang

n. Jasa Bimbingan Magang/praktek 1) Jasa pembimbing bagi magang/praktek D-lll, (minimal 5 orang) 2l Jasa pembimbing bagi magang/praktek 53 mahasiswa 51, dan 52 Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per mahasiswa/per hari Per mahasiswa untuk hari kesatu Per mahasiswa untuk hari kedua dan seterusnya Per mahasiswa Per mahasrswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasisrva Per nrahasrswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa 3.00c),00 3.000,00 3.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 10.000,00 50.000,00 60.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 t 2.000,00 15.000,0c 40.000,00 110.000,00 35.000,00 60.000,00 3.000,00 3.000,00 8.000,00 r 5.000,00 35.000,00 mahasiswa 3) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru a) EKG-EKG exercise b) Spirometri c) Exercise test menggunakan tes lapangan d) Exercise test menggunakan bangku e) Exercise test menggunakan ergocycle f) Exercise test menggunakan treadmill 4) Kapasitas aerobik dan anaerobik a) Test conconi b) Analisis gas pernapasan 5) Pemeriksaan komposisi tubuh c) Body mass Index d) Skinfold Calliper e) Anthropometri f) Fat analyzer g) Total Body fat 6) Pemeriksaan /-' 1z A t PIIESIDEN REPUBLIK INDONfSI,T o 6) Pemeriksaan otot dan sendi a) Kekuatan otot b) Daya tahan otot c) Kelenturan sendi d) Daya ledak otot 7l Tes koordinasi 8) Tes kelincahan 9) Tes keropos tulang Pelayanan Fitness (weighted trailing) 1) Fitness harian Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Orang per kunjungan Orang per kunjurrgan Orang per kunjungan Orang per kunjungan Per jam Per jam Per jam Per Km Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 3.000,c0 3.000,00 3.000,00 3.000,00 6.000,00 6.000,00 10.000,00 15.000,00 80.000,00 50.000,00 15.000,00 70.000,00 15.000,00 70 000,00 1.000,00 4.500,00 3.500,00 3.500,00 6.000,00 4.500,00 6.000,00 2l Fitness bularran

p. Pemeriksaan dengan alat tes psikologi

q. Siswa kelas Pelayanan Ambulance 1) Dalam kota 2) Dalam kota lebih dari tambahan tarif 3) Luar kota 4l Luar kota lebih dari tambahan tarif 1 jam dikenakan 1 jam dikenakan III. DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK Balai Laboratorium Kesehatan A. Hematologi

1. Ketegori Sederhana:

a. Hitung jumlah l) Limfosit plasma biru 2l l,ekosit Mikroskopis 3) EritrositMikroskopis 4 Trombosit 5 Eosinofil r JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN rARIF (Rp) 6 Retikulosit

b. Hematokrit. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TAzuF (Rp) REPUBLII.( INDONESIN

b. Hematokrit

c. Lekosit hitung jenis

d. Clotlysis

e. Cryolibrinogen/cryoglobulin

f. Masa pembekuan

g. Percobaanpembendungan

h. Masa perdarahan

i. Retraksi bekuan

j. Laju Endap Darah (LED)

k. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/ HER, perhitungan

l. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER, perhitungan

m. Volume Eritrosit Rata-rata [VER), perhitungan

n. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit

o. Euglobulin (SIA)

p. Golongan Darah A, B, O, dan Rhesus

2. Ketegori Sedang:

a. Ketahanan Osmotik

b. Ham test

c. Sugar Water test

d. Masa thrombin

e. Protrombin plasma

f. Hitung jumlah: 1) Eosinolil (Blood Cell Counter) 2) Britrosit (Blood Cell Counter) 3 Lekosit (Blood Cell Counter) 4 Retikulosit (Blood Cell Counter) 5 Trombosit (Blood Cell Countef g, Lekosit hitung jenis (BIoo d Celt Counter)

h. Hemoglobin (Blood Cell Countel

i. Hematokrit (Blood Celt Counter)

j. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood Cell Counter)

k. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER (Blood Cell Counter)

l. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood. CelI Counter)

m. Tromboplastin. masa partial

n. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer)

o. Besi, Pewarnaan

p. F'aktor pembekuan (l faktor) Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perneriksaan Per pernenksaan Per perneriksaan Per perneriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 4.500,00 6.500,00 2.500,00 5.000,00 7,500,00 2.500,00 3.500,00 3.500,00 4.500,00 4.000,00 .+.000,00 4.000,00 4.000,00 7.500,00 9.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 i3.000,0c 7.500,00 7.500,00 r s.000,00 7.500,00 13.000,00 13.000,00 13.000,00 7.500,00 7.500,00 7.500,00 15.0O0,Oo 12.000,00 12.000,00 25.000,00

q. Trombin JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

q. Trombin penetapan waktu seri

r. Trombosit agregasi

s. Fibrinogen

t. Trombo test 3, Kategori Canggih:

a. Morfologi sel

b. Neutrophil Alkaline Phosphatase

c. Nitroblue tetrazoleumpewarnaan

d. Peroksidase. Pewarnaan

e. Sudan Block B. Pewarnaan

f. Hemoglobin (Elektroforesis) B. Kimia klinik

1. Kategori Sederhana:

a. Fisrk: volume, bau, warna, kekeruhan

b. PH

c. Darah samar

d. Keton

e. Albumin, urin (reaksi)

f. Bilirubin, urin (reaksi)

g. Globulin

h. Methemoglobin

i. Protein Bence Jones (reaksi) J. Protein kualitatif /semi kuantitatif

k. Pemekatan percobaan I. Pengenceranpercobaan

m. Glukosa urin (reaksi)

n. Nitrit

o. Analisa batu

p. Analisa tinja : Sel darah, lemak

q. Oval fat bodies

r. Sedimen

s. Urobilin

t. Urobilinogen

u. Protein penetapan kuantitatif

v. Indikan

w. Carik celup urin

2. Kategori Sedang:

a. Carik Celup urin

b. Bilirubin total (fotometri)

c. Bilirubin direk (fotometri) Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeiiksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 50.000,00 30.000,00 31.000,00 32.500,00 15.000,00 48.000,0c 48.000,00 48.000,00 48.000,00 64.000,00 9.C00,00 10.000,00 10,000,00 3.000,00 3.000,00 4.500,00 4.s00,00 4.500,00

4. s00,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,c0 4.500,00 4.500,00 6.000,00 20.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 9.000.00

d. High , s o#i1\ W PRESlDr.i'l R EiJUBI-IK INDC)NE\II',

d. High Density Lipoprotein/HDL

e. Low Density Lipoprotein /LDL f, Thymol Turbidy Test (TTT)

g. Kalsium (Ca)

h. Protein total

i. Albumin (fotometri)

j. Urea/BUN

k. Kreatinin

l. Glukosa (fotometri)

m. Kalium (K)

n. Kholesterol

o. Natrium (Na)

p. Chlorida

q. Alkali fosfatase

r. Gama GT/Glutamil Transferase

s. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT)

t. Glutamat Piruval Transaminase (GpT)

u. Asam urat

v. Trigliserid

w. Laktat Dehidrogenase/ LDH

x. Cholinesterase

y. Kreatinin kinase

z. Cretainin Kinase MB (CKMB) aa. Porfirin (fotometer)

3. Kategori Canggih:

a. Protein Elektroforesis

b. Thyroxine (T4)

c. Triiodothyronine (T3 uptake)

d. Triiodothyronine (T3)

e. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH) C, Mikrobiologi

1. Kategori Sederhana

a. Mikroskopik : l) Parasit/Jamur/ Kapang a) Mikrolilaria b) Sarcoptes scabei c) Trichomonas d) Jamur superficial e) Jamur Subentan f) Candida Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 12.000,00 12.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 12.000,00 12.000,00 12,000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 16.000,00 19.000,00 25.000,00 22.500,00 23.000,00 27.000,O0 27.500,00 27.500,00 29.000,00 29.000,00 32.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,o0 5.000,00 5.000,00 5.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) g) Pemeriksaan JENIS PENERIMAAN NEGARA BUIGN PAJAK -2t- g) Pemeriksaan telur cacing / amuba h) Plasmodium spp, i) Schrstosorrra spp. 2l Bakteri: a) Corynebacterium diphteriae b) Mycobacteriumleprae c) Mycobacterium tuberculossis d) Bacillus anthra;<is e) Neisseria gonorrhoea 0 Treponema pallidum

2. Kategori sedang

a. Biakan 1) Parasit/ Jamur/ Kapang: a) Larva A duodenale/ N, americanus b) Plasmodium spp. c) Schistosoma spp. d) Trichomonas spp. e) Candida spp. f) Jamur sistemik g) Jamur superficial h) Jarnur Subentan i) Sel ragi/ yeast 2l Bakteri: a) Streptococcus spp. b) Staphylococcus spp. c) Angka kuman d) Coliform total e) Acinetobacter spp, f) Aeromonas spp. g) Bacteroidesfragilis h) Bacillus spp. i) Bordetella spp. j) Borrelia spp. k) Branhamelia spp. l) Brucella spp. m) Citrobacter spp, n) Edwarsiella spp. o) Listeria spp. p) Serratia spp. q) Erysipelothrix rusroppathalae r) Enterobacter spp. SATUAN Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per penreriksaan Per pemeiiksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perneriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemenksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan TARIF (Rp) 5.000,00 5,000,00 5,000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 20.000,00 20.00(),00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,c0 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20 000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000.00 20.000,oo 20.0t)0,00 i 20.000,00 20.000,00__ s) Enterococcus JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) PR ESID E N REPUBLIK INDONESIA s) Enterococcus t) E. Coli u) Fransiella novicada v) Fusobacterium necrophorus w) Haemophilus spp. x) Helicobacter pylori y) Klebsiella spp. z) Mycobacterium spp. aa) Yersinia spp. bb) Salmonella spp cc) Shigella spp. dd) Vibrio NAG ee) Vibrio parahaemolyticus f0 Neiseria gonorrhoea gg) Neisseria meningitidis hh) Vibrio cholera ii) Nocardia spp. jj) Campylobacterjejuni kk) Clostridium spp ll) Corynebacteriumspp. mm) Legionella spp. nn) l.eptospira spp. oo) Pseudomoi:as spp pp) Protens spp. qq) Providentra spp.

b. Uji kepekaan difusi

3. Kategori Canggih a, Penetapan Sub type

b. Hewan percobaan

c. Biakan jaringan virus polio

d. Uji kepekaan difusi

e. Biakan jaringan ohlamydia spp.

f. Biakan jaringan mycoplasma spp. D. Imunologi

1. Kategori Sederhana:

a. Rhematoid factor

b. Tes Kehamilan (Human Chorionic Gonado Erophin) HCG

c. Anti Streptorysin O (ASTRO)

2. Kategori Sedang: Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemenksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perneriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemerikszran Per pemeriksa.an Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 20.000,00 40.000,00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 40 000,00 20.000,00 40.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20 000,00 20.000,00 40.000,00 40 00a),00 40.()00,00 40.0c0,00 40.000,00 40 000,00 .+0,000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,Ocr 40.000,00 75.000,00 75.000,00 750.000,00 75.000,00 750.000,00. 750.000,00 15.000,00 i 2.o00,0o 15.000,00 13.500,00

a. Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA) Per pemeriksaan

b. Hepatitis W PRESIDE N REPUBLIK INDONESIA

b. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell)

c. C-Reaktif Protein (CRP)

d. Veneral Desease Research Laboratory IVDRL)

e. Dengue Blot

f. Hepatitis B Aglutinasi

g. Widal

h. Anti HtV Rapid (Anti Human Imun Virus)

i. Anti HBC (Anti Hepatitis B)

j. Rubella IgG (lmunoglobulin G)

k. Anti Toxoplasma IgG (lmunoglobulin G)

l. Anti HSV I IgG (lmunoglobulin G)

m. Anti HSV II IgG (Imunoglobrrlin G)

n. Cytomegalloyirus IgG (Imunoglobulin G)

o. Anti HtV lvlikro Elisa

p. Rubella IgM (Imunoglobulin M)

q. Anti Toxoplasma IgM (lmunoglobulin M)

r. Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M)

s. Anti HSV II IgM (lmunoglobulin M)

t. Cytomegallovirus IgM (lmunoglobulin M)

u. Anti HtV Makro Elisa

v. Hepatitis B Makro Elisa

w. Anti HBE (Anti Hepatitis BE)

x. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus)

y. Anti HIV Aglutinasi

z. Hepatitis B Mikro Elisa aa. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus)

3. Kategori Canggih:

a. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay)

b. Toxoplasma (Metode Fat)

c. HIV WB (human Imun Virus Western Blood) E. Toksikologi (spesimen manusia)

1. Kategori Sederhana:

a. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna)

b. Etanol (reaksi warna)

c. Karbon monoksida (CO)

d. Nitrat (NO3-N)

e. Fenol (reaksi)

f. Metil Alcohol

g. Sianida (CN). Reaksi

h. Sulfida (S). Reaksi Per pemeriksaan 280.000,00 Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksa.an Per pemeriksa.an Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemcriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

13. soc,00 15.000,00 15.000,00 40.000,00 24.500.00 25.500,00 32.000,00 32.500,00 50.000,00 39.000,00 39.000,00 39.000,00 39.00C,00 61.500,00 61.500,00 46.500,00 46.500,00 46.500,00 46.500,00 61.500,00 48.500,00 53.500,00 55.000,00 55,000,00 67.50C,00 74,500,00 300.000,00 640.000,00 5.0Ocr,00 5.O00,00 5.000,00 .5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000, JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

2. Kategori JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

2. Kategori Sedang:

a. Alkohol (Spektrofotometri)

b. Nitrit (NO2-N)

c. Etanol (spektrofotometri)

d. Karbon Monoksida (CO)

e. Nitrat (NO3-N)

f. Asetil kholinesterase

g. Fenol (spektrofotometri)

h. Metil Alkohol (spektrofotometri)

i. Sianida (spektrofotometri)

j. Sulfida CN (spektrofotometri)

k. Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri)

l. Antireumatik (spektrofotometri)

m. Antidepresi (spektrofotometri)

n. Antihistamin (spektrofotometri)

x. Stimulansia. amfetamin (KLTI Elisa)

y. Obat lain (KLTI Rapid Test Etisa)

z. Pestisida (KLTI) aa. Kadmium /Cd (spektrofotometri) bb. Krom /Cr (spektrofotometri) cc. Timbal /Pb (spektrofotometri) dd. Arsen /As (spektrofotometri) ee. Seng /Zn (spektrofotometri) ff. Tembaga /Cu (spektrofotometri) gg. Raksa /Hg (spektrofotometri) hh. Timah /Sn (spektrofotometri)

3. Kategori Canggih: o. p. q. r. s. t. u. w Anti malaria (spektrofotometri) Antipsikotropika (spektrofotome tri) Antiseptik (spektrofotometri) Antituberkulo sis (spektrofotometri) Kardiovaskuler (spektrofotometri) Anabolik steroid (spektrofotometri) Diuretika (spektrofotometri) Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa) . Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa) Rapid Test, Alkohol (Khromatografi Gas) Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas) Antireumatik (Khromatografi Gas) Anridepresi (Khromatografi Gas) Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemerilcsaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

8. 100,00 8.100,00 8.100,00 10.000,00 10.000,00 14.000,00 14.000,00 14.000,00 9.000,00 10.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20,000,00 20 000,00 20.000,00 20,000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 30.0ct,00 a. b. c. d. e. 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30 000.00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 Antiepilepsi Gas)

f. Antihistarnin W REPUtsLIK INDONESIA

f. Antihistamin (Khromatografi Gas)

g. Antimalaria (Khromatografi Gas)

h. Antipsikotropika (Khromatografi Gas)

i. Antiseptik (Khromatografi Gas)

j. Antituberkulosis (Khromatografi Gas)

k. Kardiovaskuler lKhromatografi Gas)

l. Diuretika (Khromatografi Gas)

m. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas)

n. Narkotika (Khromatografi Gas)

o. Stimulansia,amfetamin (Khromatografi Gas)

p. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom)

q. Kadmium lCd (Spektrofotometri Serapan Atom)

r. Krom/Cr (Spektrofotometri Sera.pan Atom)

s. Raksa/Hg (Spektrofotornerri Serapan Atom)

t. Seng,.Zn (Spektrofotometri Serapan Atom)

u. Tembaga/Cu (Spektrofotometrr Serapan Atom)

v. Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom)

w. Timoal/Pb (Spektrolorometri Serapan Atom)

x. Pestisida (KG)

y. Timbal / Pb (KP) F. Kimia Lingkungan (Air, Udara, padatan, makanan dan minuman, dan bahan lainnya)

1. Kategori Sederhana:

a. Bau

b. Rasa

c. Suhu d, Warna

e. Daya hantar Listrik

f. Kecerahan/Kejernihan

g. Lapisan minyak

h. Derajat keasaman/ Ph

i. Kebasaan

j. Khlor bebas (CL2)

k. Zat terendap

l. Benda terapung

m. Kekeruhan

n. Timbal/Pb (reaksi)

o. Asam borat/garamnya

p. Oksigen terlarut

q. Arsen/As (reaksi) Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 60.000,00 60,000,00 60.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.0c0,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 200.000,00 100.000,00 Per pemeriksaan Per pemenksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemerrksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 L500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00

t. 500,00 2.000,00 1.500,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.OOO,OO JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

r. Kadmium JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN rAzuF (Rp)

r. Kadmium/Cd (reaksi)

s. Raksa /Hg (reaksi)

t. Tembaga /Cu (reaksi)

u. Khlorida/Cl (reaksi)

v. Zat warna asing

w. Zat pengawet Natrium Nitrit (reaksi)

x. Zat pengawet Natrium Nitrat (reaksi)

y. Zat Organik (KmnO4)

z. Salinitas aa. Sisa Klor bb. Kesadahan CaCO3 cc. Kalium Klorat aa. Zatyang teroksidasi dengan KmnO4

2. Kategori Sedang:

a. Padatanlzat yang tersuspensi

b. Zat padat terlarut

c. CO2 Agresif

d. Debu (udara)

e. Kebisingan

f. Amoniak bebas (CH3-N)

g. Karbon Dioksida (CO2)

h. Oksigen terabsorbsi

i. Oksidan (O3) Ozon

j. Sulfat (SO4) k, Flourida (F) L Asam formiat

m. Asam saiisilat

n. Selenium (Se)

o. Fosfat (FO4)

p. Nitrit (NO2-N)

q. Zat pengawet. natrium Nitrit (Na-No2)

r. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri

s. Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD

t. Nitrat (NO2-N)

u. Zat pengawet, Natrium Nitrat

v. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3)

w. Sodium Absobtion Ratio/SAR [ogam Logam berat Kobalt (CO). Spektrofotometri Aluminium (AI) Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemerrksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemeiiksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perrreriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perneriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 3,000,00 3.000,00 3,000,00 3.000,00 3.000,00 4.500,00 4.500,00 3.000,00 5.000,00 5.000,00 s.000,00 5.000,00 s.000,00 x. v. z. 2..500,00 2.500,00 2.-500,00 20.000,00 5.000,00 2.500,00 5.000,00 5.000,00 2.500,00 B. 100,00 9.100,00 3.000,00 2C.000,00

g. 100,00 8.100,00

8. i00,00 8.100,00 8.500,00 8.100,00 8.100,00 8.100,00 6.000,00 ] b.000,00 l 20.000,o0 20.000,00 8.100,00 10.000,00 aa. bb. Barium (Ba) JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I,TRESIDIN tl ['trLJLlL I t(. IND (.)NE1, I /. bb. cc. dd. ee. ff. oo &. hh. ii. J] kk ll. mm. nn oo. Barium (Ba) Natrium (Na) Seng (Zn) Boron (B) Hidrokarbon (HC) Arsen/As Besi/ Fe Kadmium (Cd) Krom Val 6 Krom jumlah Mangan/Mn Nikel/Ni Perak/Ag Raksa/Hg Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeiiksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaair Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per oemeriksaan Per pemeriksaan Pcr perneriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 10.000,00 10.000,00 10.000,00 7.000,00 10.000,00 17.500,00 1 I .500,00 2s.000,00 14.000,00 14.000,00 10.000,00 1s.000,00 21.000,00 25.000,00 10.000,00 30.000,00 15.000,00 10.000,00 10.coc,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8,500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,o0 8.500,00 8.500,00 pp. Tembaga/Cu qq. Timbal/Pb (udara) rr. Timbal (air) ss. Antimon tt. Strontium uu. Timah

w. Minyak mineral ww. Sianida (S) )o(. Zatwarnaasing: l) Zatwarna asing, Auramine (CI Basic yellow 2l 2l Zatwarna asing alkanet 3) Zat warna asing. Butter yellow (Cl Solvent Yellow 2) 4l Zatwarna asing. Black 79g4 (Food Back 2) 5) Zat warna asing Burn Umber (pigment Brown 2) 6) Zat warna asing Chrysoidine (CI Basic Orange 2) 7l Zat warna asing Chrysoine S (Cl Food Yellow 8) 8) Zatwarna asing Citrus Red 2 9) Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food Brown 2) 10) Zatwarna asing Fast red E (CI Food red 4) 1l) Zatwarna asing fast yellow AB l2l Zat warna asing Gurnea Green B (Cl Acid Green 3)

13. Zat ,l I A Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perneriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemerrksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500.00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 10.500,00 10.000,00 10.000,00 11.000,00 I 1.000,00 I 1.000,00 l 1.000,00 13.000,00 17.100,00 20.000,00 20 000,00 20.000,00 20.000,00 s0.000,00 25.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) w 13) Zat warna asing Indanthrene BIue RS (Cl Food Blue 4) 14) Zatwarna asing magenta (CL basic Violet) 15) Zatwarna asing Metanil yellow 16) Zat warna asing Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2) l7l Zat warna asing Oil Orange XO (Cl Solvent Orange 7) 18) Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5) 19) Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6) 20) Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange 4l 2l) Zat u,arna asing. Orange GGN (Cl Food Orange 2) 22) Zat warna asing Orange RN (Cl Food Orange I) 23) Zatwarna asing Orchil dan Orchein 24) Zatwarna asing Ponceau 3 R (Cl Red G) 25) Zatwarna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I) 26) Zat warna asing Ponceau GR (Cl Food Red 8) 27) Zal warna asing Prodamin B (Cl Food Red 1s) 28) Zat warna asing Sudan I (Cl Solvaent Yellow l4) 291 Zat warna asing Scarlet GN Kebututran biologi Oksigen 5 hari pada 20" C sebagar 02lBOD Nitrogen (Nox), Udara Beie.ang dioksida Sulfida sebagai H2S Sulfida dalam air Minyak dan lemak Minyak nabati Fenol Deterjen/ uji biru metilen Asam borat dan garamnya Asam salisilat Siklamat Sorbitol Aflatoksin (TLC) Obat Narkotika zz. aaa. bbb. ccc. ddd. eee. fff. ggg. hhh. iii. iii. kkk. Ill. mmm nnn. Zat 4 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) PRESID E N REPUBLIK INDONESIA 3 nnn. Zat pengawet ooo. Asam bongkrek ppp. Pestisida per golongan qqq. Asam benzoate rrr. Zat pemanis, sakarin sss. Zat pengawet, Asam benzoate ttt. Metil-p-hidroksi benzoat uuu. Pemanis buatan wv. Toksalbumin www. Toksalflavin Kategori Canggih : a. Alumirrium /Al (SSA) b. Arsen/As (SSA) c. Besi /Fe (SSA) d. Barium/Ba (SSA) e. Boron/B (SSA) f. Kadmium/Cd (SSA) s. Kalium/K (SSA) h. Kalsium/Ca (SSA) i. Kromium/Cr (SSA) j Krom jumlah (SSA) k. Krom val 6 (SSA) l. Kobalt/Co (SSA) m. Lithium/Li (SSA) n. Magnesium/Mg (SSA) o. Mangan/Mn (SSA) p. Natrium/Na (SSA) q. Nikel (SSA) r. Perak/Ag (SSA) s. Raksa/Hg (SSA) t. Selenium/Se (SSA) u. Seng/Zn (SSA) v. Silikat/Sl (SSA) w. Timbal/Pb (SSA) x. Tembaga/Cu (SSA) y. Uranil/U z. Asam salisilat (kromatografi gas) aa. Asam benzoat (kromatografi gas) bb. Pestisida (kromatograli gas) Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaar-r Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeiiksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemerrksaan Per penreriksaan Per perneriksaan Per pemeriksaan Per penreriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perrreriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 20.000,00 20.000,00 120.000,00 2 1.000,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 35.000,00 23.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 25.000,00 35.000,00 35.000,00 l 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000.00 35.000,00 35.000,00 35.0()0,00 35.000,00 35.000,00 23 000,00 35.000,00 35.000,00 35.000.00 35.000,00 23.000,00 35.000,00 32.000,00 32 000,oo 200.000,00 IV. DIREKTORAT.. rV. DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT /t - ,l; A REPUBLIK II\DONESIA 8) Volume kapal DAN PEI.IYEHATAN LINGKUN GAN A. Kantor Kesehatan pelabuhan

1. Vaksinasi

a. Yellow Fever

b. Meningitis

c. Cholera/chothypa

2. Buku Internasional Certificate of Vacination (lCV)

3. Buku Kesehatan

a. Buku Kesehatan perahu

a. s/d 250 m3

b. 251 s/d 500 m3

c. > 500 m3

b. Buku Kesehatan Kapal 1) 0-1.000m3 2) 1,001 - 5.000 m3 3) 5.001 - 10.000 m3 4) > 10.000 m3

4. Sertifikat tindakan sanitasi (Ship Sanitation Control Certificate/SSCC), Bebai Tindakan Sanitasi (Ship Sanitation Control Exemption Certillcate/SSCEC) dan perpanjangan Sertifitat SSCC/SSCEC selama I bulan

a. Perahu Layarlperahu Layar Motor l) Volume perahu s/d 250 m3 (SSCC) 2) Volume perahu s/d 250 m3 (SSCEC) 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC I bulan 4) Volume perahu 251 s/d 500 m3 (SSCC) 5) Volume perahu 251 s/d 500 m3 (SSCEC) 6) Perpanjangan Sertitikat SSCC/SSCEC 1 bulan 7l Volume perahu > SO0 m3 (SSCC) 8) Volume perahu > SOO m3 (SSCEC) 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC I bulan

b. Kapal/Kapal Motor l) Volume Kapal s/d 500 m3 (SSCC) 2) Votume kapal s/d 500 m3 (SSCEC) 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC I bulan 4l Volume Kapat > SO0 s/d r.000 m3 (SSCC) 5) Volume kapal > 5OO s/d 1.000 m3 (sscEc) 6) Perpanjangan Sertitrkat SSCC/SSCEC 1 bulan 7l Volume Kapal > LOOO s/d 2.SOO m3 (sscc) I Per orang Per orang Per orang Per buku Per buku Per buku Per buku Per buku Per buku Per buku Per buku Per sertifikar Per sertifikat Per sertilikat Per sertifikat Per sertirikat Per sertifikat Per sertifirat Per sertifikat Per sertilikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat 200.000,00 90.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000.00 30.000,00 35.000,00 10.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00 10.0c0,00 10.000,00 20.000,00 15.000,00 10.000,00 40.000,00 15.00c,00 15.000,00 80.000,00 25.000,00 25.000,00 100.000,00 3s.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN rAzuF (Rp) SSCE > 1.000 s/d 2.500m3 9) Perpanjangan ..',(?l\^' W I]I?E.:,IDLI.J l.lt. l,Lrtir- ll<. lt.:LJ,') t.f !1,'. 9) Perpanjangan Sertifikat bulan 10) Volume Kapal >2.500 (sscc) 11) Volume kapal >2.500 (sscEc) 12) Perpanjangan Sertifikat bulan sscc/sscEc 1 s/d 5.000 m3 s/d 5.000 m3 SSCC/SSCEC I 13) Volume Kapal > 5.000 s/d 10.OOO m3 (sscc) 14) Volume kapal > 5.000 s/d IO.O0O m3 (sscEc) 15) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC I bulan 16) Volume Kapal >I0.OOO s/d 20.000 rn3 (sscc) 17) Volume kapal >t0.OO0 s/d 2O.OOO m3 (sscEC) 18) Perpanjangan Sertifikar SSCC/SSCEC I bulan 19) Volume Kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (sscc) 20) Volume kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (sscEC) 21) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC I bulan 22) Volume Kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (sscc) 23) Volume kapal > 30.OOO s/d a0.000 m3 (sscEC) 24) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 25) Volume Kapat > 40.000 m3 (SSCC) 26) Volume kapal > 40.000 m3 (SSCEC) 271 Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC I bulan

5. Free Pratique Kapal dari Negara terj angki t/ Penyakit Menular terten tu / Karan tin;

a. Penyakit Menular Tertentu/ potensial Wabah/ Penyakit Karantina 1) Volume s/d 10,000 M3 2) Volume > 10.000 M3

b. Tindakan Penyehatan 1) Volume s/d IO.0O0 M3 2l Volume > 10.000 M3

6. Sertifikar Free Pratique/lzin Masuk kapal dari Negara Sehat

a. Fery

b. Non Fery 1) Volu;re s/d l0 000 M3 2l Volurr,e > 10.000 M3

7. Port Healtlr Clearence

a. Fcn, Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per serti[ikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifrkat Per sertrflkat Per sertifikat Per scrtilikat JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 35.000,00 i40.000,00 45.000,00 45.000,00 20C.000,00 65.000,00 6s.000,00 275.000,00 90.000,00 90.000,00 350.000,00 I20.000,00 120.000,00 425.000,00 140.000,00 140.000,00 550.000,00 180.000,00 180.000,00 25.000,00 50.000,00 275.000,00 425,000,00 s.000,00 10.000,00 20.000,00 2.5

b. Non F'ery JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

b. Non Fery 1) Volume s/d tO.00O M3 2l Volume > 10.000 M3

8. Sertifikat Sanitasi hapus serangga/hama di pesawat udara

a. sertifikat sanitasi hapus serangga/hama

b. sanitasi fumigasi

9. Surat Obat, Makanan dan Kosmetika (OMKA)

a. Surat keterangan OMKA import

b. Sertifikat OMKA Eksport

10. Sertifikat pemeringkatan rumah makan/restoran di lingkungan pelabuhan (Grading Sertifikat) 1l. Sertifkasi ,Jasa Boga

a. Kelas A

b. Kelas B

c. Kelas C

12. Sertifikat Pengujian Air Bersih untuk keperluan pesawat udara

13. Biaya pendaftaran pasien pada poliklinik

14. Biaya pemeriksaan dan pengobatan

15. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan)

16. Ambulance (di luar tindakan karantina)

a. Dalam kota

b. Luar kota s/d max 30 km

17. Motor boat (di luar tindakan karantina s/d max 5 mile)

18. Surat Izin Pengangkutan Jenazah

19. Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit

20. Pengawasan Obat/Alat p3K Kapal

21. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Check up bagi pelaut

22. Pendidikan dan Iatihan di bidang kesehatan pelabuhan

a. Untuk Lingkungan Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam 2l Tambahan setiap g jam/orang 3) Magang per paket

b. Untuk Instansi pemerintah di Luar Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam 2l Tambahan setiap g jam/orang 3) Magang per paket

c. Umum/Swasta Per sertihkat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertrfikat Dokumen/ surat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per pasien Per pasien Per sertifikat Per pemakaran Per pemakaian Per pemakaian Per surat Per surat Per sertifikar Per sertifikat Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang 5.000,00 10.000,00 50,000,00 100,000.00 50,000,00 10.000,00 10.000,00 25.000,00 25.000,00 50.000,00 75.000,00 7.500,00 2.500,00 7.500,00 5.000,00 15.000,00 50.000,00 40.000,00 5,000,00 s.000,00 2.500,00 25.000,00 0,00 0,00 0,00 25.000,00 5.000,00 2.5C0,00 50.000,00 1) Mahasiswa 30-40 Jam Per orang 2) Tambahan W R EPUELIK. IND Ol\]E'-;lA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2l Tambahan setiap 8 jam/orang 3) Magang per paket

23. Pemeriksaan Hematologi

a. Kategori Sederhana 1) Trombosit 2l Hitung Jenis 3) Laju Endap Darah (LED)

b. Kategori Sedang l) Kadar Hemoglobin 2l Darah Lengkap (Cell Counter) tO parameter

24. Pemeriksaan Urinalisa

a. Kategori Sederhana - Sedimen

b. Kategori Sedang 1) Glukose (Carik Celup) 2l Protein (Carik Celup) 3) Bilirubin (Carik Celup) 4) Urobilin (Carik Celup) 5) Urine Lengkap (10 parameter)

25. Pemeriksaan Kimia Klinik

a. Kategori Sedang 1) Albumin 2) Protein Total 3) Globulin 4l Uric Acid 5) Biliruin Direct 6) Biliruin Total 6.000,00 7.600,00 4.500,00 5.500,00 30.000,00 5.000,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 s 500,00 17.000,00 1 1.550,00 12.500,00 12.500,00 I8 500,00 16.500,00 16.500,00 Per orang Per orang 10.000,00 5.000,00 per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter /pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter /pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter / pemeriksaan per parameter /pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan 7) Ureum JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) I?EPUELIK INDONESIA 7) Ureum 8) Creatinin 9) Glukose Sewaktu 10) Glukose Puasa 11) Glukose 2 Jam pp L2l Collesterol 13) High Density Lipoprotein (HDL) Co[esterot I4l low Density Lipoprotein (LDL) Collesterol 15) Alkali Fosfatase 16) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (scor) L7) Glutamat Piroval Trasaminase (SGpT) 18) Trigliserida 19) Gama Glutamat Trasamrnase (GT) 20) Creatin/Creatin Clearence 2l) Creatin Urine 22lr Cholinesterase

26. Pemeriksaan Serologi / Imunologi

a. Kategori Sederhana - Beta HCG (Tes Kehamilan)

27. Pemeriksaan Kimia Ai: Dan Kimia Lingkungan

a. Pemerjksaan Uji Coba l) Bau per Parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parame+-er/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaarr 16.500,00 16.500,00 12.650,00 12.650,00 12.650,00 14.900,00 19.900,00 19.800,00 19.600,00 18.200,00 18.200,00 22.500,00 40.950,00 33.000,00 17.400,00 30,000,00 20.500,00 5.0o0,0o 25.000,00 per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaair 2) Zat Padat Terlarut 3) Kekeruhan \ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TAzuF (Rp) 3) Kekeruhan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan 60.600,00 4l Rasa 5.000,00 5) Suhu 5.000,00 6) Warna 9.400,00

b. Kimia Anorganik 1) Besi per pararneter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameler/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ penreriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan 25.C00,00 2) Fluorida(F) 25.000,00 3) Kadmium (Cd ) 33.000,00 4) Kesadahan 6.600,00 5) Kholorida (Cl) r 0.000,00 6) Khrom Valensi 6 ( Cr 6 ) 39.000,00 7) Mangan (Mn ) 30.000,00 8) e) 10) Nitrat (NO3-N ) 25.000,00 Nitrit (NO2 -N) 25.000,00 Derajat Keasaman ( pH ) 6.600,00 11) Seng ( Zn ) 30.000,00 L2) Sianida ( Si ) 30.000,00 13) Sulfat ( SO4 ) 25.000,00 14) Timbal ( Pb ) 33.000,00 15) Tembaga (Cu ) 30 000,00 6.600,00 16) Sisa Khlor ( C12 ) 17) Ammonia ( NH 3 ) ,-* I , \. ,l A \ ri IPUELIK IND (.)NU : I,^ L7) Ammonia (NH 3 ) 18) Aluminium (Al ) 19) Arsen Jumlah (As ) 20) Barium (Ba ) 21l, Nikel ( Ni ) 22) Perak ( Ag ) 23) Air Raksa 24) Biochemical O4ygen Demand (BOD) 25) Chemical Oxygen Demand (COD)

28. Pemeriksaan Bakteriologi Dan parasitologi

a. Kategori Sederhana Mycobaterium Tubercolosis

b. Kategori Sedang 1) Bakteriologi Air (2 parameter) 2) Pemeriksaan Makanan (7 parameter) 3) Rectal Swab (4 parameter) 4) Pemeriksaan Usap AIat B. Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan Pemberantasan penyakit dan penyehatan Li";il;;;; (PzPL)

1. Pemeriksaan Uji Fisika

a. Dalam Air t) Bau 2) Kejernihan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaarr per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per pararqeter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per pararneter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter,/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per pararneter/ pemeriksaan 25.000,00 34.000,00 41.000,00 34.000,00 33.000,00 42.000,00 70.000,00 25.000,00 25.000,00 8.C00,00 47.250,00 73.500,00 47.250,oo 63.000,00 1.500,00 t.500,00 q 00 ,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARII' (Rp) 3) Kekeruhan 4) Ilasa JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) PRESIDEI{ R EPIJBLIK IND CNESIA 4l Rasa 5) Suhu Udara/Air 6) Warna 7) Zat Terendap 8) Zat Terapung

b. Dalam zatCair/Padat 1) Bau Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per param.eter/ pemeriksadn Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per pararneter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaarr Per paramerer/ pemeriksaarr Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter'/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per pararneter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 6.000,00 5.000,00 3.000,00 1.500,00 20.000,00 25.000.00 25.000,00 12.000,00 6.000,00 70.000,00 2.000,00 25.000,00 250.000,00 125.000,00 '150.000,00 5.000,00 2.000,00 2.000,00 100.000,00 100.000,00 c 2l Butiran Pasir 3) Kadar Air 4l Kadar Lengas 5) Kekerasan Pasir 6) Suhu 7l Tekstur Tanah Dalam Udara /Gas 1) Arah dan Kecepatan Angin 2l Debu SPM 3) Debu (PM l0 dan 2.5) 4l Getaran 5) Kebisingan (Continue) 6) Kebisingan (Sesaat) 7) Kelembaban 8) Pencahayaan 9) Radiasi Pengion 10) Radiasi Non Pengion 1 1) Suhu /-' ,| A /,, t-- trtfEStDft..l TIEPUELIK iNDONES.iA, 1 1) Suhu

2. Pemeriksaan/Uji Kimia

a. Dalam Air 1) Acicitas Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemenksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemerikpa3n Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parapeter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan 2.000,00 6.000,00 17.000,00 8.000,00 15.000,00 26.000,00 17.000,00 4.000,00 8,000,00 17.000,00 5.000,00 12.000,00 5.000,00 20.000,00 8.000,00 I 1.000,00 13.000,00 17.000,00 15.000,00 8.000,00 6.000,00 6.000,00 2l Aluminium (Al) 3) Ammonia (NH3) 4l Ammonia Bebas (NH3) 5) Arsen (As) 6) Barium (Ba) 7) Berat Jenis 8) Besi 9) Boron (B) 10) Daya Hantar Listrik (DHL) 11) Daya Sergap Khlor 12) Derajat Keasaman (pH) 13) Detergen L4l Fluorida (F) l5) Hidro Carbon (HC) 16) KBO (BOD) 17) Kadmium (Cd) 18) KKO (cOD) 19) Kalium (K) 20) Kalsium (Ca) 2ll Karbondioksida (CO2) JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 221 Karbondioksida W PR ESID E N REPUBLIK INDONESIA 22) Karbondioksida Agresif (CO2) 23) Karbonmonoksida (CO) 24l, Kebasaan 25l. Kesadahan 26l. Khlor Bebas (Cl2) 27) IGolorida (Cl) 28l, Khrom Valensi 3 (Cr3) 29) Khrom Valensi 6 (Cr6) 30) Khrom total 31) Khrom total 32) Kobalt (co) 33) Litium (Li) 34) Magnesium (Mg) 35) Mangan (Mn) 36) Minyak dan Lemak 37]r Minyak Mineral 38) Minyak Nabati 39) Mixed Liquor Suspended Solid (MLVSSI 40) Mixed Liquor Volatile (MLVS) 41) Nikel (Ni) Suspended Solid 42]' Nitrat (NO3) 43) Nitrit (NO2) 44l, Nitrogen (N) Per parameterr/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parametei/ pemeriksaan Per parameter/ pen:eriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameterT pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per pararneter/ pemeriksaan Per paramcter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan 6.000,00 6.000,00 6,000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 8.000,00 8.000,00 17.000,00 8.000,00 17.000,00 17.000,00 6.000,00 8.000,00 30.000,00 20.000,00 20.000,00 15.00c,00 20.000,00 17.000,00 ii.000,00 8.000,00 3s.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUIGN PAJAK SATUA}I TARIF (Rp) 45) Nitrcgen JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 45) Nitrogen Organik (N) 46l. Oksigen Terabsorbsi (O2) 47l' Oksigen Terlarut (O2) 48) Perak (Ag) 49) Pestisida 50) Phenol 5l) Phosphat (PO4) 52l' Raksa (Hg) 53) Salinitas 54) Sodium Absorbtion Ratio (SAR) 55) Selenium (Sc) 56) Seng (Zn) 57) Sianida (Si) 58) Sisa Khlor (Cl2) s9) Silikat (Si2O3) 60) Sulfat (SO4) 6l) Sulfida (S) 62l, Timbal (Pb) 63) Tembaga (Cu) 64) Uji Biru Methylen (UBM) 65) Uranyl 66) Zat Organik (KmnO4) 671 ZatPadatJumlah Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paranreter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameier/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paranreter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parametcr/ pemeriksaan Pcr parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paranreter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per pararneter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 13.000,00 6.000,00 17.000,00 200.000,00 15.000,00 8.000,00 26.000,00 6.000,00 24.000,00 26.000,00 17.000,00 15 00r).00 5.000,00 8.000,00 8.000,00 12.000,00 17.000,00 17.000,00 5.000,00 17.000,00 8.000,00 8.000,00 681Zat 'l'erlarut JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 68) Zat Terlarut 69) Zat Teroksidasi 7Ol Zat Tersuspensi 71) Natrium (Na) 72lr Stanum (Sn)

b. Dalam Zat PadatlMakanan/Siudge 1) Arsen (As) 2l Aluminium (Al) 3) Besi (Fe) 4) Carbon (C) 5) Derajat Keasaman (pH) 6) Fluorida (F) 7) Iodida (l) 8) Kadmium (Cd) 9) Kalium (K) 10) Kalsium (Ca) 11) Kobalt (Co) l2l Khrom (Cr) 13) Magnesium (Mg) 14) Mangan (Mn) 15) Natrium (Na) 16) Nitrat (NO3) l7l Nitrogen (N) PR ESID E N REPUBLIK INDONESIA -4t- Per parameter/ pemeriksaarr Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameterT pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parame.ter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paramer.er/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan 8.000,00 6.000,00 8.000,00 8.000,00 17.000,00 000,00 35.000,00 16.000,00 20.000,00 6 000,00 15.000,00 12.000,00 35.000,00 15.000,00 r2.000,00 35.000,00 35.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.O00,OO 50.000,00 18) Nitrogen c /-- REPUT}LIK iNDOt.IESIA 18) Nitrogen Organik (N) 19) Pestisida 2Ol Phosphor (P) 2r) Raksa (Hg) 22]' Selenium (Se) 23]r Seng (Zn) 24) Sianida (Si) 25) Silikat (Si203) 26l' Surlfida (S) 27) Toxicity Concentration Letal procedura (rcLP) 28) Tembaga (Cu) 29) Timbal (Pb) 30) Borax 3i) Rhodamin 32l, Formalin 33) Sacharin/pemanis buatan Dalam Udara/Gas i) Aluminium (Al) 2) Ammonia Bebs (NHl3) 3) Besi (Fe) 4l Hidrogen Sulfida (H2S) 5) Hidro Karbon total (HC) 6) Kadmium (Cd) Per parameter/ pemeriksaan Per parameteri pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameler/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameteri perneriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameterr/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan TARIF (Rp) 50.00(),00 200.000,00 I5.000,00 55.000,00 55.000,00 35.000,00 2s 0c0,00 1 5 . C00,00 2.5.000,00 500.000,00 3.5.000,00 35 000,00 30.000.00 5C.000,00 30.000,00 30.000,00 60.000,00 15.000,00 60.000,00 15.000,c0 20.ooo,oo 60.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN 7) Kalsiunr (Ca) ,tz A t\ ! PRESiDEI.I REPUBLIK INDONESiA 7l Kalsium (Ca) 8) Karbondioksida (CO2) 9) Karbonmonoksida(CO) 10) Khlorin (Cl2) 11) Magnesium (Mg) 12) Nitrogen Monoksida (NO) 13) Nitrogen Dioksida (NO2) 14) Oksida Photo Kimia (pKO) 15) Ozon (O3) 16) Carbamat L7) Ether 18) PCB 19) Sulfur Dioksida (SO2) 20) Carbofuran 21l. PVC-PAC 22) Dioxin 23) PAH 21l, Timbal (Pb) 25) Formaldehirl 26) Carbon Organik (C) 27l, Opasitas 28) Flidrogen Chlorida (HCl) 29) Hidrogen Fluorida (t{F) Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paranreier'/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemenksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paralneter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per pararrretcr/ pemeriksaan 35.000,00 15.000,00 35.000,00 15.000,00 35.000,00 20.000,00 35.000,0() 35.C00,00 35.000,00 200.000,00 225.000,00 400.000,00 35.000,00 250.000,00 250.000,00 200.000,00 400.000,00 80.000,00 35.000,00 35.C00,00 35.000,00 20.000,00 35.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARrF (Rp)

3. Pemeriksaan/ JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUIGN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

3. Pemeriksaan/Uji Biologi

a. Dalam Air 1) Algae a) Biostimulasi Algae 2l Bakteri a) Actinomyces b) Angka Kurnan c) Bakteri Belerang d) Bakteri Besi e) Coliform f) E. Coli g) Leptospira h) Legionella i) Pseodomonas j) Salmonella k) Shigella l) Staphylococcus m) Streptococcus n) Vibrio Cholera l) Benthos 2) Cacing 3) Fungi 4l Periphyton a) Periphyton Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ perrreriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameterT pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaarr Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per pararneter/ pemeriksaan Per pararneter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan 800.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 40.0c(),00 60.000,00 40.000,00 450.000,00 40.000,00 40.300,00 4C, ()CrO, O0 40.000,00 40.000,00 40.000,00 50.000,00 25.000,00 4 0.00c,00 4C.000,00 40.000,00 b) Fitoplankton c) Zooplankton JEITIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF' (Rp) PRESIDEI.I Fl i: PI.JBLIK INDONESI/r c) Zooplankton 5) Protozoa 6) Serangga a) Serangga air b) Serangga tanah 7l Uji Hayati (UH) a) UH Annelida b) UH Crustaccae c) UH Insekta air d) UH Ikan e) UH Molluska 0 UH Algae g) UH Fitoplankton h) UH Zooplankton

b. Dalam ZatPadat / Makanan / Slude/Swab 1) Bakteri a) Actinomyces b) Angka Kuman c) Bakteri Belerang d) Bakteri Besi e) Clostridium f) Coliform g) E. Coli h) Leptospira i) Methanococcus Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameterT' pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameteri pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paranieter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter'/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan 40.000,00 20.000,00 25.000,00 40.000,00 2.s00.000.00 300.000,00 70c.000,00 2.500.000,00 2.b00,000,00 800.000,00 700.000,00 700.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 50.000,00 40.000,00 6C).000,00 40.000,00 6C.000,00 j) Melhano , JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN TAzuF (Rp) PR ESIDE N REPUBLIK INDONESIA c j) Methano Bacterium k) Pseudomonas l) Staphylococcus m) Streptococcus Dalam Udara 1) Bakteri a) Angka Kuman b) Berdetella Partusis c) Corynebacteriunr Diptherrac d) Diplococcus Pneumoniae e) Mycobacterium Tuberculosis f) EnterococcusPneumoniae g) Streptococcus pneumoniae 2) Blomaker a) Arsen (As) b) Kadmium (Cd) c) Krom (Cr) d) Raksa (Hg) e) Seng (Zn) f; Tembaga (Cu) g) Timah (Sn) h) Timbal (Pb) i) Nikel (Ni) j) Pestisidaorganocheorine Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paranreter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per paramcter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter,/ pemeriksaan Per parameter/ penreriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemenksaan 60.000,00 40,000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 .+0.000,0C 40.000,00 40.000,00 40 000,00 40.000,00 SrJ.000,00 80.000,0() 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 30.o00,00 30.000,00 80.000,c)0 20().000,00 k) Choline JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) T?EPUBLIK INDONESIA k) Choline esterase I) Legionella dalam darah m) Legionella dalam urine n) CO Hb

2. Immunolory

a. VDRL (Veneral Diseases Research Lab )

b. Hepatitis B 1) Hepatitis B metoda aglutinasi 2) Hepatitis B Metoda Mikro ELISA 3) Hepatitis B metoda Makro ELISA

c. Anti Hepatitis 1) Anti hepatitis metoda Aglutinasi 2) Anti hepatitis metoda Makro ELISA

d. Widal metoda aglutinasi

e. Anti HIV l) Anti HIV meroda Rapid 2l Anti HIV metoda Aglutinasi 3) Anti HIV metcda Western Blor 4) Anti HIV metoda Mrkro ELISA 5) Anti HIV metoda Makro ELISA

f. Anti HBc metoda Aglutinasi

g. Rubella lg G 1) Rubeila lg G metoda Aglutinasi 2l Rubella lg G metoda ELISA

h. Rubella lg M 1) Rubella lg M metoda Aglutinasi 2l Rubella lg M metoda ELISA

i. Anti Toxoplasma lg G 1) Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi 2l Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA

j. Anti Toxoplasma lg M 1) Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi 2) Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA

k. Toxoplasma metoda FAT I. Anti HSV I lg G 1) Anti HSV I Ig G metoda Agtutinasi 2l Anti HSV I lg G metoda ELISA Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaar. Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaarr Per pemeriksaan Per perneriksaan Per penreriksaan Per per:reriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 80.000,00 150.000,00 500.000,00 10.00C),00 23.000,00 40.000,00 '/2.000,00 73.000,00 41.000,r)0 77.OOO,OO 39.000,00 49,000,00 E3,000,00 960.000,00 93.000,00 93.000,00 49.000,00 75,000.00 120.000,00 93.000,00 I43.000,00 60.000,00 120.000,00 70.000,00 143.000,00 450.000,00 60.000,00 120 000,00

m. Anti , PRESIDE N REPUBLIK INOONESIA

m. Anti HSV I lg M l) Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi 2l Anti HSV I lg M metoda ELISA

n. Anti HSV II lg G 1) Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi 2l Anti HSV II lg G metoda ELISA

o. Anti HSV II lg M 1) Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi 2) Anti HSV II lg M metoda ELISA

p. CMV lg G 1) CMV lg G metoda Aglutinasi 2l CMV lg G metoda ELISA

q. CMV lg M 1) CMV lg M metoda Aglutinasi 2) CMV lg M metoda ELISA

r. Pes /Plaque metoda Aglutinasi

s. Campak metoda ELISA

t. HIV RIA metoda RIA

u. DHF 1) DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa 2l DHF metoda Dengue Blot 3, Pelatihan Teknis Laboratorium

a. Teknis Lab Kimia terbatas

b. Teknis Lab Kimia lengkap

c. Teknis Lab Biologi

d. Teknis Lab KF Gas

e. Teknis Lab KF Padat Cair Minimum peserta 10 orang maksimum 40 orang

4. Kalibrasi

a. Kalibrasi alat gelas

b. Kalibrasi Timbangan

c. Kalibrasi Spektrofotometer

d. Kalibrasi Sound Levelmeter

e. KalibrasiThermometer

f. KalibrasiHygrometer

g. Kalibrasi Flowmeter

h. Kalibrasi Inkubator

i. Kalibrasi Autoclave

5. Jasa Pemecahan Masalah

a. F'isika Kimia

b. Biologi JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemerikiadn Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per kasus Per kasus 70.000,00 120.000,00 60.000.00 120.000,00 70.000,00 120.000,00 60.000,00 120.000,00 80.000,00 135.000,00 23.O1C,0'J 330.000.00 420.000,00 23.00c,00 60.000,00 100 300 100 200 200 000,00 000,00 000.c0 0c0,00 000,00 200.000,00 400.000,00 600.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00 200.000,00 200.000,00 200.o00,o0 400.000,00 520.000,00

c. Lanjutan JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) PR ESID E N REPUBLIK INDONESIA

c. Lanjutan V. DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN , Perizinan Kefarmasian

1. Izin Pedagang Besar Farmasi (pBF)

2. Perubahan lzin Pedagang Besar Farmasi (pBF)

3. lzin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF)

4. Perpanjangan izin P edagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF)

5. Perubahan izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF)

6. Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi

7. Perpanjangan lzin Persetujuan prinsip Industri Farmasi

8. Izin Industri Farmasi

9. Perubahan lzin Industri Farmasi

10. Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional

11. Perpanjangan lzin persetujuan prinsip Obat Tradisional L2. lztn Industri Obat Tradisional

13. Perubahan lzin Industri Obat Tradisional

14. lz:ul. Importir Produsen (lp) prekursor

15. Izin Importir Produsen (lp) Narkotik L6. lnn Importir Produsen (Ip) psikotropik

17. lzin Importir Terdaftar (IT) prekursor Farmasi

18. Izin lmporiir Terdaftar (IT) psikotropik

19. Izin Eksportir Produsen (Ep) psikotropik

20. Izlur Eksportir Produsen (Ep) Prektrrsor Farmasi

21. ldn Eksportir Terdaftar (EIl) prekursor Farmasi

22. lztn Eksportir Terdaftar (BI) psikotropik

23. lzin produksi Kosmetika

24. Perpanjangan Izin produksi Kosmetik

25. Perluasan lzin Produksi Kosmetik

26. Perubahan Izin Produksi Kosmetik B. Perizinern Alat Kesehatan

1. Izin Penyalur Alat Kesehatan

2. Perluasan izin Penyalur Alat Kesehatan A Per kasus Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per bin Per izin Per izin' Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin 750.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.00c,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 i.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.()00,00 1.0c)0.000,00 i.000.000,00 1.000.000,00 1,000.000,00 1.C00.000,00 1.000.000,00 500.000,00 1,000.000,00 1.000.000,00 1.000.00c,0() 1.000.0c0,00 i 1.000.c00,09.]

3. Perubahan izin Penyalur Alat Kesehatan

4. Keterangan W PRESIDEI! REPUBLIK INDONESIA

4. Keterangan telah mendapat izin edar (free of sale certifi.cate)

5. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/ Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

6. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Alat Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) C. Izin edar alat kesehatan

1. Kelas III

a. Izin edar

b. Perpanjangan izin edar

c. Perubahan izin edar

2. Kelas II

a. Izin edar

b. Perpanjangan izin edar

c. Perubahan izin edar

3. Kelas I

a. Izin edar

b. Perpanjangan izin edar

c. Perubahan izin edar D. Izin edar Perbikalan Kesehatan Rumah Tangga

l. Kelas III

a. Izin edar

b. Perpanjangan izin edar

c. Perubahan izin edar

2. Kelas II

a. Izin edar

b. Perpanjangan izin edar

c. Perubahan izin edar

3. Kelas I

a. Izin edar

b. Perpanjangan izin edar

c. Perubahan izin edar E. Sertilikasi Alat Kesehatan (ALKES)

1. Kelas A

a. Sertifikasi

b. Perpanjangan Sertilikasi

c. Perluasan Sertifikasi

d. Perubahan Sertilikasi Per penerbitan Per penerbitan Per penerbitan Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per zin Per izin Per izrn Per izin Per izin Per izin Per izin Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat 500.000,00 500.000,00 500.000,00 5.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 3.000.000,00 1.000.000 ,00 1.000.000,00 1.500.000,00 500.000,00 500.000,00 00 1.000.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 5.O00.000,0c 2.000.000,00 l.000.000,00 r.000.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

2. Kelas B ,-,t'{-(}\;'^, W Pt? E:-, rD [; i l.)r--['1.][:'. li.. li ]i, r,,'[_

2. Kelas B

a. Sertifikasi

b. Perpanjangan Sertifikasi

c. PerluasanSertilikasi

d. PerubahanSertifikasi

3. Kelas C

a. Sertifikasi

b. Perpanjangan Sertifikasi

c. Perluasan Sertifikasi

d. Perubahan Sertifikasi F. Sertilikasi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

1. Kelas A

a. Sertif,rkasi

b. Perpanjangan Sertifikasi

c. Perluasan Sertifikasi cl. PerubahanSertifikasi

2. Kelas B

a. Sertifikasi b PerpanjanganSertifikasi

c. Perluasan Sertifikasi

d. PerubahanSertifikasi

3. Kelas C a, Sertifikasi

b. Perpanjangan Sertifikasi

c. PerluasanSertifikasi

d. Perubahan Sertilikasi Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertitlkat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Ser;ifikat- Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan G. Persetujuan Export dan Import Kefarmasian I. Perpanjangan Surat persetujuan Import (Spl) Prekursor

2. Surat Persetujuan Eksport (SpE) prekursor

3. Surat Persetujuan Import (Spl) Narkotika

4. Perpanjangan Surat persetujuan Import (Spl) Narkotika

5. Surat Persetujuan Import (Spl) psikotropika

6. Perpanjangan Surat persetujuan Import (Spl) Psikotropika

7. Surat Persetujuan Eksport (SpE) psikotropika

8. Surat keterangan Import Kasus Tertentu Narkotika Psikotropika dan prekursor Farmasi JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) Per Penerbitan VI. L]AI)AN I 3.000.000,00 1.500.000,00 1 000,000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 3.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 2.0rJO.000,00 i.000.000,00 500.000,00 500.000,00 1.000.000,00 500.c00,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 5C0.000,0c JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) VI. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN A. Pemeriksaan

1. Mutu Simplisia Tanaman Obat

a. Umum

b. Mahasiswa

2. Air Bersih

a. Bakteriologi air

b. Kimia air

3. Makanan

a. Kandungan Protein

b. Kandungan Lemak

c. Kandungan Vitamin A

d. Kandungan Asam volat

e. Kandungan Niasin

f. Kandungan Vitamin K

g. Kandungan Air

h. r(andungan Abu

i. Kandungan Vitamin Bl j, Kanrlungan Vitamin 82

k. Kandungan Vitamin 812 L Kandungan Vitamin C

m. Karrdungan Yodium

4. Darah

a. Kadar Hemoglobin (Hb)

b. Kadar Ferritin

c. Kadar Seng serum

d. Kadar Vitamin A serum

e. Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH)

f. Kadar Hormon Tiroksin (T4) serum

g. Kadar Tiroksin bebas (FT4)

5. Urine

a. Kadar Yodium Urine

6. Psikologi

a. Tes Motorik

b. Tes Mental

7. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan Surabaya

a. Jasa Pemeriksaan Laboratorium 1) Glukosa 2) Cholestrol 3) TG Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per anaiisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per a'ralisis Per arralisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisrs Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per anahsis Per orang Per orang Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 25.000,00 I5.000,00 40.000,00 70.000,00 50.000,00 '/5.000,00 12s.000,00 50.000,00 50.000,00 100.c00,00 t 2..500,()0 t2.5oo,oa 125 (;00,0C 12.:.000,00 125.000,00 .]7.500,00 50.000,00 7.500,00 67.500,00 12,500,00 62.SCr0,00 50.000,00 50.000,00

60. L)00,00 '15.000,00 10.000,00 I0.000,00 8.000,00 10.000 ,00 1 r.500,0c 4) Uric ,l \ \ F-rftF:sIL)Et't lli:i)Llu[-lFr,i iJr)Nr] l a -s3- 10) 11) r2l Uric Acid High Density Lipoprotein (HDL) Low Density Lipoprotein (LDL) BUN Kreatimin Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (sGor) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Bilirubin direct Bilirubin Total B. Penelitian dan Pengembangan

1. Penilaian Protokol untuk memperoleh persetujuan etik Penelitian Kesehatan (Etical Clearancel

a. Protokol Dalam Negeri l) Luar Badan Litbang a) Komersial b) Non Komersial c) Nasional d) KLB (Kejadian Luar Biasa) 2) Intern Badan Litbang

b. Protokol Luar Negeri 1) Komersial 2l Non Komersial

2. Diterminasi Tanaman

3. Penyediaan bibit tanaman obat

4. Penyediaan hewan percobaan

a. Mancit

b. Tikus Putih

c. Kecoa 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa 52/53 3) Mahasiswa S1

d. Lalat 1) Perusahaan 2l Peneliti dan Mahasiswa 52/53 3) Mahasiswa Sl

e. Nyamuk l) Perusahaan 2l Peneliti dan Mahasiswa 32/53 3) Mahasiswa S1 4l s) 6) 7l 8) e) Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per perneriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per protokol Per protokol Per protokol Per protokol Per protokol Per protokol Per protokol per bibit per bibit per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor t 1.000,00 8.500 ,00 8.500,00 9.500,00 10.000,00 1 1.000,00

1. 10C),00 8.500,00 8.500,00 2.000.000,00 1.000.000,00 00 5C0.000,00 500.000,00 3.000.000,00 2.000.000,00 5.000,00 1.000,00 10.000,00 20.000,00 300,00 200,00 150,00 200,00 100,00 50,00 250,00 150,00 100,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN 'IARIF' (Rp)

f. l'elur /-' ,. /, ',| A PRESIDE N REPUBLIK INDONESIA

f. Telur Nyamuk 1) Perusahaan 2l Peneliti dan Mahasiswa 52/53 3) Mahasiswa S I C. Pinjai (Xenopsilla cheopisl 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasisu'a 52/53 3) Mahtisiswa Sl

h. CacingSchistosomiasis

5. Uji Insektisida

a. Insektisida r.intuk [jrogram 1) Uji tingkat laborarorium a) Boassay test (l) Sampel koloni dari laboratorium

(2) Sampel lapangan b) Susceptibility test

(1) Sampel koloni dari laboratorium

(2) Sampel lapangan 2) Uji tingkat perurrrahan a) Boassay test (lRS) / kelambu (l) Sampel koloni dari laboratorium

(2) Sampel lapangan b) Boassay test (fogging) c) Boassay test (ULV)

b. Insektisida rumah tangga (laboratorium) 1) Uji obat nyamuk bakar (gtass chamber d.an pit grady chamber) 2) Uji obat nyamuk aerosoi /glass chamber dan pit grady chantber) 3) Uji obat nyamuk mats/liquit vaporizer (lapangan) 4) Uji obat nyamuk repellent (laboratorium) per 100 butir' per 100 butir per 100 butir per ekor per ekor per ekor per ekor per penguJlan per pengujian per pengUjian per pengujian per pengujiarr per pengujiarr per pengujian per pengujian per pengujian per pengrulan per penguJlan per pengujian per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/harr per orang/hari 1.000,00 750,00 500,00 300,00 200,00 100,00 50.000,00 25.000,00 50.000,00 50.0c0,00 100.000,c0 s0.000,00 60.000,00 100.000 00 35.000,00 50.000,00 50.000,00 15.000,00 20.000,00 25.000,00 0, 00 r 2.000, 10.000 1orJ.000,00 I I 30.OOO,OO I I C. Jasa Pelatihan

1. Litbangkes (minimal 20 orang)

a. Paket A (pemula selama 5 hari)

b. Paket B (analisis selama 5 hari)

c. Paket B (analisis selama 5 hari)

2. Latihan Kerja (Magang)

a. SLTA

b. D-lll dan S1

c. 52 dan 53 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF' (Rp)

3. Teknolcgr ool qg_l $,,@ 3 4 irR L s ir-) F_ :.1 R El)LJtjl-- ltl il\l t-r !,i\lr::)t I Teknologi Budidaya Tanaman Obat (10 orang/4 hari) Wisata Ilmiah Tanaman Obat

a. Paket A (Siswa SD, SMP, dan SMA minimal 20 orang)

b. Paket B (Mahasiswa minimal 20 Orang)

c. Paket C (Masyarakat minimal 1O Orang) Wisata Ilmiah Pemberantasan Penyakit Bersumber Binatang (P282)

a. Pelatihan Entomologi dan parasitologi Malaria

b. Pelatihan Sistem Informasi Geografi (SIG)

c. Pelatihan Dinamika Penularan

d. Peiatihan Vektor Kontrol

e. Pendampingan proposal dan Litbangkes

f. Gedung Sinema 1) Siswa SD, SMP, dan SMA 2) Mahasiswa 51, 52, dan 53 3) Masyarakat umum Sewa Ruangan

a. Auditorium

b. Aula

c. Sidang

d. Diskusi Penginapan

a. VIP A (AC, air panas, kulkas, TV, Ruang Tamu)

b. VIP B (AC, air panas,TV)

c. Standar (AC, air panas, TV)

d. Kelas A (AC, TV)

e. Kelas B (TV)

f. Kelas C Asrama

a. Penggunaan Aula

b. Paket Pelatihan Gedung Peratihan Puslitbang Gizi dan Makanan

a. Gedung Lama 1) Kamar Tidur 2l Ka.nar Diskusi

b. Gedung Baru 1l Karnar Standar 2l Kamar VIP

c. Ruang Pertemuan 1) Ukuran Besar I _ _1-- per paket per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per hari per hari per hari per hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/ hari per orang/har. per hari per orang/hari per hari per orang/hari per hari pcr orang/hari 5. 6 7 8. 9 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATi.JAN per hari 2) Ukuran TARIF (Rpl 200.000,00 20.000,00 37.500,00 45.000,00 15.000,00 12.500,00 I2.500,00 12.500,00 25.000,00 2.000,00 3.000,00 4.000,00 150.000,00 75.000,00 50.000,00 40.000,00 45.000,00 30.000,00 22.500,00 15.000,00 r 0.000,00 7.500,00 90.000,00 20.000,00 7s.000,00 15.000,00 5.000,00 :r0.00c,00 r 00.000,00 , ',1 z A t ,| PR ESID E N REPUBLIK INDONESI,A 2l Ukuran Sedang 3) Ukuran Kecil

10. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan di Surabaya

a. Pelayanan di Labora.torium Litbangkes l) Pelayanan Litbangkes pengobatan Tradisional 2l Pelayanan Litbangkes pengobatan Akupuntur 3) Pelayanan Litbangkes pengobatan Tenaga Dalam 4l Pelayanan Litbangkes Reproduksi

b. Jasa Pelatihan Litbang Kesehatan l) Pelayanan Litbangkes pengobatan Tradisional a) Teknologi Budidaya Tanaman Obat b) Teknologi Kesehatan Akupuntur c) Teknologi Kesehatan Tenaga Dalam d) Teknologi Kesehatan Reproduksi 2) Penggunaan Ruangan untuk litbangkes a). Ruang Graha b) Ruang Aula I c) Ruang Aula 2 d) Ruang MC I e) Ruang MC 2 f) Ruang Eks. pasca Sarjana g) Ruang Eks. Akademik penilik Kesehatan h) Ruang Kantor Koperasi i) Ruang Kantin j) Ruang Laundry /cuci/binatu/ 3) Penginapan a) VIP (AC, air, panas, kulkas, TV, R,Tamu) b) Prima (AC, air, panas, TV) c) Utama (AC, air panas, TV) d) Madya (AC,TV) e) Pratama (kipas angin) 4l Lain-lain a) Retribusi Museum b) Perpustakaan Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan

(1) Register Anggota perpustakaan (a) Umum per hari per hari per orang per orarrg per orang per orang per orgThan per org/hari per org/hari per org/hari per Lrari per hari per hari per hari per hari per bulan per bulan per bulan per bulan per bulan pcr org/hari per org/ lrari per orglhari per org/hari per org/hari per orang 50.000,00 35.000,00 3.000,00 3.000,00 :r.000,00 3.000,00 10.000,00 10.000,00 I0.000,00 10.000,00 250.000,00 50.000,00 40.000,00 60.000,00 50.000,00 2.000.000,00 2.000.c00,00 100.000,r10 100.000,00 100.000,0c 30.000,00 22.500,00 r 5.000,00 10.000,00 7.500,00 1.500,00 :J.000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) orang/ tahun (b) Akadenrik 4 ,l A -Y.. PRL-Slt-iLtJ tl E'/LJtit-l l( ll.l [-) i )NL 5 i,' (b) Akademik (c) Pegawai Departemen Kesehatan RI

(2) Penelusuran Artikel (a) Layanan antar perpustakaan artikel dlm negeri (b) Layanan antar perpustakaan artikel luar negeri D. Lain-lain

1. Perpustakaan Badan

a. Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum 2l Akadenrik 3) Pegawai Badan Litbang

b. Pengguna non anggota a) Umum b) Akademik c) Pegawai Departenren Kesehatan RI

2. Perpustakaan Puslitper UPT

a. Regrstrasi anggota perpustakaan 1) Umum 2) Akademik 3) Pegawai Departemen Kesehatan RI

b. Pengguna non anggota 1) Umum/Akademik 2l Pegawai Badan Litbang VI. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN orang/tahun orang/tahun Per artikel Per artikel Per orang/ tahurr Per orang/tahrrrr Per orang/tahun Per orang/[ahun Per orangf tahun Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/kunjungan Per orang/kunjungan Per Orang Per Orang Per Orang 2.0r10,00 0,00 r 5.000,00 75.000,00 20.00c).00 10.000,00 0,00 2.s00,00 1.00c,00 0,0c 3.000,00 2.000,00 0,00 r.000,00 0,00 100.000,00 75.00c),o0 5(r.000,00 A. Penerimaan dari Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru (SIPENSIMARU)

a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JF,f) (lebih dari I pilihan)

b. Jenjang Pendidikan Tinggi (Jm) (t pitihan) c, Jenjang Pendidikan Menengah (JpM) JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARII.- (Rp)

2. Poltekkes 1 W REPUBLI}( INDONESIA

2. Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta I, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta II, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta III, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Bandung, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Tasik*il.y", Poltekkes Departemen Kesehatan RI Semarang, Poltekkes Departemen Kesehatan RI yoryakarta, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surakarta. Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surabaya, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Malang, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Denpasar, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Mataram dan Poltekkes Departemen Kesehatan RI pontianak Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bularr Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ buian Per Mahasiswa,/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa,/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasisv.ra/ burlan [)er Mahasiswa/ br.rlan per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswai bulan TARIF (Rp) 300.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00 200.000.00 250.000,00 2s0.000,00 250.000.00 275.000,00 2s0.000,00 250.0c0,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 25C.000,00 a. S_umbangan Penyelenggaraan pendidikan (Spp) Kelas Reguler I ) Program Studi D-lll Keperawatan 2) Program Studi D-lll Kebidanan Program Studi D-lll Analis Kesehatan Program Studi D-lll Farmasi 3) 4) s) Program Studi D-lll Lingkungan Program Studi D-Iil Gizi Kesehatan 6) 7l Program Studi D-Iil Fisioterapi 6) Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D_ilt Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknrk Elektrorrredik l1) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanarr 12) Program Slr.161 D-lll l'ekn.k Gigi 13) Program Studi D-lll Okupasi Terapi l4) Program Studi D-llt Ortorik prostetik t_ ___ _ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN 15) Program Studi D-lll Terapi Wicara 16) Progranr , ,| A \ t. \C ,Y: REPUELIK INDONESIA 16) Program Studi D-llt Akupunktur 17) Program Studi D-lV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-lV Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi Teknik Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisu'a/ bulan Per Mahasiswa,/ bulan I)c r Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisu,a/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva/ bulan 250.00c,00 42s.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,0c 530 C00,00 425.000,00 4'J5 000,00 42s.000,00 425.000,00 42s.000,00 425.000.00 425..000,00 425.000,00 475.000,00 400.000,r1cr 500.000,c0 400.000,00 400.000,00 2.50.000,o0 300.000,00 20) Program Studi D-lV Keperawatan 2l) Program Studi D-lV Kebidanan pendidik 221 Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-lV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-lV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-lV Gizi 26l' Program Studi D-tV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-lV Ortotik prostetik 28l' Program Studi D-lV Terapi Wicara 29l' Program Studi D-lV promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional b. S-umbangan Penyelenggaraan pendidikan (Spp) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-lll Keperawatan 2l Program Studi D-lll Kebi<Ianan 3) Program Studi D-lll Analis Kesehatan 4) Program Studi D-III Farmasi 5) Program Studi D-III Lingkungan Program Studi D-lll Grzi ,per Mahasiswa/bulan Per Mahas.swa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswalbulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 6) Kesehatart 7) Pr cgr.rm +t'iii))*,, W PffESIDEI.J IIEPUBLIK INDONE-SIA 7l Program Studi D-III Fisioterapi 8) Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-lll Teknik Gigi 13) Program Studi D-lll OkupasiTerapi 14) Program Studi D-lll Ortotik Prosretik 15) Program Studi D-lll Terapi Wicara l6) Program Studi D-lll Akupunktur 17) Program Studi D-lV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswai bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ butan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisu,a/ bulan Per Mahasrsrva/ bulan Per Mahasisrva/ bular-r Per Mahasrsrva / Lru lan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan 300.000,00 300.000,00 350.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 400.0(J0,00 300.000,00 300.000,00 450.000,00 450.000,r)0 45C.000,00 450.000,00 600.000,00 450.000.00 450.000,00 45(i.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,o0 I 4s0.000,00 18) Program Studi D-lV Radiodiagnosrik dan Radioterapi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi Teknik 2Ol Program Studi D-IV Keperawatan 2ll Program Studi D-lV Kebidanan Pendidik 22\ Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-lV Kesehatan Gigi 24], 2s) 26], 27], 2Bl 2el Program Studi D-lV Analis Kesehatan Program Studi D-lV Gizi Program Studi D-lV Okupasi Terapi Program Studi D-lV Ortotik Prostetik Program Studi D-lV Terapi Wicara Program Sttrdi D-lV Promosi Kesehatan JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 3,0) Progran-r ) l 4,tt \ A t - REPUBLIi( INOONESIA, 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional Per Per' Per Per Per

c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-lll Keperawatan 2) Program Studi D-lll Kebidanan 3) Program Studi D-lll Analis Keseharan 4l Program Studi D-lll Farmasi 5) Program Studi D-lll Kesehatan Lingkungan 6) Program Srudi D-llt Gizi 7l Program Studi D-lll Fisioterapi 8) Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-ttt Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan l2l Program Studi D-ltl Teknik Gigi 13) Prog:'am Studi D-lll Okupasi Terapi L4) Program Studi D-lll Onotik prostetik 15) Program Studi D-lll Terapi Wrcara 16) Program Studi D-lll Akuounktur I7l Program Studi D-lV Teknik Elektrornedik 18) Program Studi D-lV ?eknik Radiodiagnostik dan Radroterapi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi 20l, Program Studi D-lV Keperawatan 2ll Program Studi D-lV Kebidanan Penciidik 22) Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23lr Program Studi D-lV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-lV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-lV Gizi 26) Program Studi D-lV Okupasi Terapi 27l, Program Studi D-lV Ortotik Prostetik 28) Program Studi D-lV Terapi Wicara 29) Program Studi D-lV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan 500.000,00 4.500.000,00 5.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.00Lr.000,00 3.C'C0.Ur00,00 4.000.000,00 3.000.000,00 5.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasisrva Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasisrva Per Mahasiswa Per Mahasisrva Per Mahasis.,r'a Per Mahasisiva ['er Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasis'"va Per Mahasisrva Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasrswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasisu,a Per Mahasiswa Per illahasisu,a Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa 4.000.t)00,00 4.000.000,00 5.00c.000,00 3.s00.000,0c 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500 000,00 3.50(J 000,00 3.500.000,00 4.s0c.000,00 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 3.5CtO 5.000 000,00 00c,00 000,00 000,00 000,00 000,00 000,00 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp)

d. Penelinlaan 4 A \t l-JRF-SlDEt'J li rir UFiL- it( ll.iD,.-rl..lE S I A

d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian 2l Jaminan Pemeliharaan Mahasiswa 3) Matrikulasi (D-III dan D IV) Kesehatan Per Orang/ Penelitian Per Mahasiswa/ Semester Per Mahasiswa/ Paket Per lembar Per Mahasisr.,,a Per Mahasiswa Per Orang/bulan Per Orang/bulan 'Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa/tahun Per Mahasiswa/tahun Per Orang/8 Jarn Per Mahasis'*'a Per Mahasiswa Per Orang/ kurrj ungan Per Mahasiswa / Lembar Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva,/bulan 100.000,00 15.000,00 400.000,00 ].500,00 750.000,00 400.000,00 4l s) Legalisrr lj'azan Wisuda a) l'rovinsi DKI Jakarta dan Bali b) Provinsi Jawa Barat, Jawa Tengalr, Jawa Timur. Yoryakarta, Nusa Tenggara Barat, da.n Kalimantan Barat 6) Jasa Penggunaan Asrama a) 2sld4orang/kamar b) 5s/d8orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar 7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas 8) Jasa Penggunaan Aula 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan 10) Jasa Penggunaan Internet 11) Sewa Laboratorium untuk umum 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) 14) Klinik Gigi 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko ljazah

3. Poltekkes Depkes Makassar, poltekkes Depkes Manado, Poltekkes Depkes Kendari, poltekkes Depkes Palu, Poltekkes Depkes Maluku, poltekkes Depkes Ternate dan Poltekkes Depkes Gorontalo

a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (Spp) Kelas Reguler 1) Program Studi D-lll Keperawatan 100 60 30 25 300 000.00 000,00 000,00 000,00 000,c0 000,00 30.000,00 7.500,00 20.00c,00 350.000,00 5.000,00 7.500,00 250.000,00 2s0.000,00 JENIS PENERIMAAN NBGARA BUKAN PAJAK SATUAN 1'ARIF (Rp) 2l Program Studi D-III Kebidanan 3) iirogranr ,, ',1 t A PRESIDEI\ REPLIBLIK INDONESIA 3) Program Studi D-lll Analis Kesehatan 4) Program Studi D-lll Farmasi s) Program Studi D-lll Lingkungan Program Studi D-lll Gizi Kesehatan 6) 7l Program Studi D-III Fisioterapi 8) Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bularr Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva/ bulan Per' Mahasiswa/bulan Per Mahasisrr,at bulan Per Mahasiswa/ bularr Per Mahasiswa/bulan Per Maha sisrval bula.n Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasis'.va/ bulan Per Mahasis',,vai bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan 200.000,00 200.000,00 200.o00,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 275.000,0C 250.000,00 250.000.00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 250.000,00 250.000,00 425.000,00 42s.000,00 350.000,00 425.000,00 s00.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 3s0.000,00 11) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-lll Teknik Gigi l3) Program Studi D-lll Okupasi Terapi 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-lll Terapi Wicara 16) Program Studi D-lll Akupunktur 17) Program Studi D-lV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-lV Radiodiagnostik dan Radiotcrapi 19) Program Studi D-lV l'isroterapi Teknik 2Ol Program Studi D-tV Keperawatan 2Ll Program Studi D-lV KebiJanan Pend,dik 22lr Program Studi D-lV Kesehatan l-irrgkungan 23l, Program Studi D-lV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-lV Analis Kesehatan JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF' (Rp) 25) Program Studi D-lV Gizi 26) Prograrr: , --\ REPURI-IK INDOIiESIA. 26lr Program Studi D-lV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-lV Ortotik Prostetik 28) Program Studi D-lV Terapi Wicara 29) Program Studi D-lV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional ,| A $.-

b. Sumbangan Penyelenggaraan pendidikan (Spp) Kelas Ncrr Reguler 1) Program Studi D-lll Keperawatan 2) Program Studi D-ltt Kebidanan 3) Program Studi D-lll Analis Kesehatan 4) Program Studi D-lll Farmasi 5) Program Stud; D-lll Lingkungan Program Studi D-lll Cizi Kesehatan 6) 7) Program Studi D-lll Fisiorerapi 8) Pro{ram Studr D- lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik l l) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan l2l Program Srudi D-ilI Teknik Gigi 13) Program Studi D-lll Okupasi Terapi 14) Program Studi D-lll Ortotik prostetik 15) Program Studi D-lll Terapi Wicara 16) Program Studi D-lll Akupunktur Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ burarr Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan 350.C00,00 35C.000,00 350.000,00 350.000,00 475.000,00 360.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 225.000,00 225.0C)0,00 225.C)00,00 350.0()0,00 275 000,()0 2s0.0c0,00 250.000,00 250,000,00 250.000,00 300.000,00 250.000,o0 2s0.00c,00 Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa,/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bularr Per Mahasisu'a/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasisrva/ bu, ian Per Mahasisu a/ burlan Per Mahasis'*,a/ bularr Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan JENIS PENERIMAAN NECARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) i'l) Progranr TARIF (Rp) SATUAN ! 'l-'i.- r I Ll t--' l.l r{ i_l: l_.lt_jL_ I t1 ii,.l D, rlr, l_ :- | ;) JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK l7l i'rogram Studi D-lV Teknix Elektromedik 18) Program Studi D-lV Teknik Radiodiagnostik dan RadioteraPi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi 2Ol Program Studi D-lV Keperawatan 2ll Program Studi D-lV Kebidanan Pendidik 22]r Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23lt Program Studi D-IV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan 25lr Program Studi D-tV Gizi 26) Program Studi D-lV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-lV Ortotik Prostetik 28l, Program Studi D-lV Terapi Wicara 29) Program Studi D-lV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswai bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bttlan Per Mahasiswa,/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisvra/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan 425.00rJ,00 425.000,00 350.000,00 425.000,00 s50.00c,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 475.000,00 2,000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.001i.000,00 2.000.000,00 2.00c.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-lll Keperawatan 2l Program Studi D-lll Kebidanan 3) Program Studi D-lll Analis Kesehatan 4l Program Studi D-lll Irarmasi 5) Program Studi D-lll l(cschatan Lingkungan 6) Program Studi D-lll Gizi 7l Program Studi D-lll Fisioterapi 8) Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasisr'va Per Mahasrswa I'er Mahasisu'a Per Ilalrasiswa Per Mahasis'wa Per Mahasisu,a Per Mahasiswa Per Mahasiswa I 1) Program 4 ,1 .,'lt(\\, W JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 11) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-lll Teknik Gigi 13) Program Studi D-llI Okupasi Terapi 14) Program Studi D-lll Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-lll Terapi Wicara 16) Program Studi D-III Akupunktur 17) Program Studi D-lV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-lV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi l9) Program Studi D-lV Fisioterapi 20) Program Studi D-lV Keperawatan 2ll Program Studi D-lV Kebidanan pendidik 22l' Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23lr Program Studi D-lV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-lV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-lV Gizi 26) Program Studi D-lV Okupasi Terapi 271 Program Studi D-lV Ortotik prosterik 28) Program Studi D-lV Terapi Wicara 29lr Program Studi D.lV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional

d. Penertmaan Lain-lain Kclas Rcguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian 2) Jaminan Pemeliharaan Mahasiswa Matrikulasi (D-lll dan D-tV) Kesehatan 3) 4l Legalisir ljazah Wisuda Jasa Penggunaan Asrama a) 2 sld 4 orang/kamar b) 5s/d8orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula s) 6) 7) Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per lvlahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasis',va Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasisrva Per Mahasiswa Per Mahasis"va Per Mahasiswa Pcr Mahasis',va Per Mahasrs'uva Per Orang/ Penehtian Per Mahasisvva/ Semester Per Mahasis,,r,a/ Paket Per lembar Per Mahasiswa Per Orang/ bulan Per Orang/ bulan Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam 2.00c.00(),00 2.0c0.000,00 2.000.000,00 2.000 000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.0c0.000,00 2.000.000,c0 2.000.c00,00 2.000.000,00 2.C00.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000. c00,00 2.000.000,00 2.000.000,00 4.000,000,00 75.000,00 r 0.c00,00 400.000.00 1.000,00 350.000,c0 100.000,00 60,00(),00 30.000,oo 2s.000,00 300.000.00 1___- SATUAN TARll.' (Rp; 8) 9) I urran ,| A t 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan 10) Jasa Penggunaan Intcrnct I l) Sewa Laboratorium untuk umum TIRESIDEI.] T.I ETJUBL-IK IND ONF-S IA Kesehatan Per Mahasiswa / tahun Per Mahasisrva / tahun Per Orang / 8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/ kunj ungan Per Mahasiswa / Lembar Per Mahasisu,a/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan !)t:r Mahasrswalbuian Per Mahasisu,a/ bulan Pcr Mahasrswa/bulan Per Mahasiswa/bulau 30.000,00 30.0c0,00 7.500,00 20.000,00 200.000,00 5.000,00 7.500,00 250.000,00 250.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 r4) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Klinik Gigi 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko ljaa.ah

4. Poltekkes Depkes Banjarmasin, Poltekkes Depkes Kalimantan Timur, Poltekxes Depkes Palangkaraya, Poltekkes Depkes Nanggroe Aceh Darussalam, Poltekkes Depkes Jayapura dan Poltekkes Depkes Kupang

a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-lll Keperawatan 2) Program Studi D-lll Kebidanan 3) Program Studi D-lll Analis Kesehatan 4l Program Studi D-lll Farmasi t2l 13) s) 6) 7l 8) Program Studi D-lll Lingkungan Program Studi D-lll Gizi Program Studi D-lll Fisioterapi Program Scudi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-lll Teknik Gigi JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) l3) Frogram JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF' (Rp) I I I FR ESID E N REPUEUIK INDONESIA 13) Program Studi D-lll Okupasi Terapi 14) Program Studi D-lll Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-lll Terapi Wicara 16) Program Studi D-lll Akupunktur l7l Program Studi D-lV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa,'bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisu'a/ hularr Per Mahasiswa/ bularr Per Mahasisrva/ bular r Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasis'wa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan . Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bular, Per Mahasiswa/bulan Per Mahasrswa/bulan 200.0c10,00 2C0.000,00 200.000,00 2C0.000,00 300.000,00 300.000,00 300.c00,00 :i50.000,0c) 400.000,00 30c).000,00 300.000,00 300.0()c,0c 300.000,00 300.rJ00,00 300.000,00 300 00(),0c 300.000,0(,) 350.000,i)0 360.000,00 400.000,o0 350.000,00 18) Program Studi D-lV Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi Teknik 20) Program Studi D-lV Keperaq/atan 2l) Program Studi D-lV Kebidanan Pendidik 22lr Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-lV Kesehatan Gigi 24l' Program Studi D-lV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-lV Gizi 26) Program Studi D-lV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-lV Ortotik Prostetik 28) Program Studi D-lV Terapi Wicara 29) Program Studi D-lV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-lll Keperawatan 2l Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan 3) Program Studi D-lll Analis Kesehatan 4) Program TARIF (Rp) JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN s) 6) 7l B) 4l Program Studi D-lll Farmasi Program Studi D-lll Lingkungan Program Studi D-lll Gizi 18) Program Studi D-lV Radiodiagnostik dan Rad ioterapi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi REPUBLIK INDC)NESIA Kesehatan Teknik Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ irulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ trulau Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasis'*,a/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan 300.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 250.000,00 250.000,00 250 000,00 250.000,00 250.000,00 250,000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 3s0.000,00 350.000,00 3SrJ.000,00 425.000,00 550.000,00 350.000,00 35C.000,00 350.000,00 350.000,00 3s0.000,00 Program Studi D-lll Fisioterapi Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-tll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan l2l Program Studi D-lll Teknik Gigi l3) Program Studi D-lll Okupasi Terapi 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik I5) Program Studi D-lll Terapi \\'icara 16) Program Studi D-lll Akupunktur 17) Prr.rgram Studi D-lV Teknrk Elektrou:edik 20) Program Studi D-lV Keperawatan 2Ll Program Studi D-lV Kebidanan Pendidik 22l, Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23} Program Studi D-lV Kesehatan Gigi 241 Program Studi D-lV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-lV Gizi 26\ Program Studi D-lV Okupasi Terapi 27) Prograrn ,tz i \t' \<-' PRESIDEI! REPUBLIK INDONESiA 271 Program Studi D-IV Ortotik Prostetik 281 Program Studi D-lV Terapi Wicara 29) Program Studi D-lV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan Per MahasiswaT bul an Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan 350.000,00 350.000.00 350.000,00 475.00C,00

c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan 2l Program Studi D-III Kebidanan 3) Program Studi D-III Anaiis Kesehotan 4) Program Studi D-lll Farrnasi 5) Program Studi D-lll Kesehatan Lingkungan 6) Program Studi D-lll Gizi 7l Program Studi D-lll Fisioterapi 8) Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik 11) Program Studr D-lll Farmasi dan Makanan 12lr Program Studi D-lll Teknik Gigi 13) Program Studi D-lll Okupasr Terapi 14) Program Studi D-lll Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-lll Terapi Wicara 16) Program Studi D-lll Akupunktur l7l Program Studi D-lV Teknik Blektromeclik 18) I)rogram Studi D-lV 'l'eknik I?adiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi 20) Program Studi D-lV Keperawatan 2ll Program Studi D-lV Kebidanan Pendidik 22) Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23) Program Stucli D-lV Keschatan Gigi 24lr Program Studi D-lV Analis Kesehatan Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasisrt'a Per Mahasisu'a Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Pcr Mahasisrva Per Mahasisrva Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Ir4ahasisu,a 2 000 000,00 2.000.000,00 2.000 000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.0CrO.0C0,00 2.(X)0.C0(),00 2.0r)0.000,0() 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 3.500.000,00 3..500.00c,00 3.s00.000,00 3.500.000,00 3.500 000,00 3.50C.000,00 3.500.000,00 3..500.000,00 2.000 2.0()0 2,000 2.000 2.000 0c0,00 000,00 000,00 000,00 000,00 TARIF (Rp) SATUAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 25) Program JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2s) 26], 27) 281 2e) 30) Per Per Per Per Per Per PRESID E I'J REPUBLIK INDONESIA - 7r - Program Studi D-lV Gizi Program Studi D-lV Okupasi Terapi Program Studi D-lV Ortotik Prostetik Program Studi D-lV Terapi Wicara Program Studi D-lV Promosi Kesehatan Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional Legalisir ljazah Wisuda Jasa Penggunaan Asrama a) 2s/d4orang/kamar b) 5s/dSorang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula Iuran Keanggotaan Perpustakaan Mahasiswa Mahasisu'a Mahasiswa Mahasisu'a Mahasisr,l'a Mahasis'r,a 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 ,+.c00.000,00 50.000,00 50.000,c0 500.c00,00 1.000,00 35C.000,00 1C0.0c0,00 60.000,00 3C.000,00 100.000,00 300,000,00 30.000,00 30.000,00 7.500,00 20.000,00 100.000,00 5.000,00 7.500,00

d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Regulcr l) Jasa Penelitian 2l Jaminan Pemeliharaan Mahasiswa Matrikulasi (D-lll dan D IV) Kcsehatan 3) Per Orang/ Penelitian Per MahasiswaT Semester Per Mahasiswa/Paket Per lembar Per Mahasiswa Per Orang/ bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per 8 Jam Per B Jam Per Mahasiswa/ tahun Per Mahasiswa/ tahun Per Orang/8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/kunjungan Per Mahasiswa/ Lembar 4) s) 6) 7l 8) e) I t) r2) 13) 10) Jasa Penggunaan Internet r4) Sewa Laboratorium untuk umum Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Khnik Gigi 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko ljazah

5. Poltekkes Depkes Medan, Poltekkes Depkes Riau, Poltekkes Depkes Padang, Polrekkes Depkes Jambi, Poltekkes Depkes Palembang, Poltekkes Depkes Tanjung Karang dan Poltekkes Depkes Bengkulu

a. Sumbarrgan {-ffi}

a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-lll Keperawatan Program Studi D-lll Kebidanan Program Studi D-III Analis Kesehatan Program Studi D-lll Farmasi 2\ 3) 4l s) 6) 7) 8) Program Studi D-lll Lingkungan Program Studi D-lll Gizi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasisu'a/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ btrlan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasisu'a/ t'rrlan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisu'a/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswalbulan I)c r Mahasisw'a/ bu lan Per Mahasisvra/ brrlan Per Mahasiswa/bulan 225.000,00 275.000,00 200.000,00 200.000,00 175.000,00 i75.000,00 200 000,00 i75.000,00 175.000,00 175.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.Cr00 00 250.000,00 250.000,00 30c.000,00 300,000,00 300.000,00 350.000,0r1 .+t)0 000.()0 300.000,00 Program Studi D-lll Fisioterapi Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-llI Farmasi dan Makanan l2l Program Studi D-lll Tekrrik Gigi 13) Program Studi D-lll Okupasi Terapi l4) Program Stucli D-lll Ortotik Prostetik 15) Program Studi D.lll Terapi Wicara 16) Program Studi D-lll Akupunktur 17\, Program Studi D-lV Teknik Elektromedik lB) Program Studi D-lV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi 2Ol Program Studi D-lV Keperawatan 2I) Prcgram Studi D-lV Kebidanan Pendrdrk 22\ Program Studi Lingkungan SATUAN TARIF (Rp) JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK D-lV Kesehatan 23) Prcglam TARIF (Rp) SATUAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 231 241 2sl 26l, 27l, 28]' 2el s0) PR ESID E N REPUBLIK INDOI\IESIA Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Prugram St.rdi D-lV Analls Kesehatan Program Studi D-lV Gizi Program Studi D-IV Okupasi Terapi Program Studi D-lV Ortotik Prostetik Program Studi D-lV Terapi Wicara Program Studi D-lV Promosi Kesehatan Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Interuasional Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswrt/ brrlan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisw'a/ buian 300.000,00 I 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 375.000,00 360.t)00,00 400,000,00 300.000,00 300.000,00 225.000,00 225.000,00 300.000,00 300.000.00 30t).000,00 300.000,00 30c.0c0,00 30rJ.000,00 300.0C0,t)0

b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-lll Keperawatan 2) Program Studi D-llI Kebidanan 3) Program Studi D-lll Analis Kesehatan 4) Program Studi D-lll Farmasi Per Mahasisiva/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisvra/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/bulan p:r Mahasiswa/ bula,r Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva / bulan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/bulan s) Program Studi D-lll Lingkungan Program Studi D-lll Gizi Kesehatan 6) 7l Program Studi D-lll Irisioterapi 8) Program Studi D-lll Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-lll Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan I2l Program Studi D-lll Teknik Gigi 13) Prr.rgram Studi D-lll Okupasi Terapi 14) Program t. a ,| A PR ESID E N REPUtSLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 14) Program Studi D-lll Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-lll Terapi Wicara 16) Program Studi D-III Akupunktur l7l Program Studi D-lV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-lV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-lV Fisioterapi 20l, Program Studi D-lV Keperawatan 2Ll Program Studi D-lV Kebidanan Pendidik 22) Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan 23l. Program Studi D-lV Kesehatan Gigi 24l, Program Studi D-lV Analis Keseharan 25) Program Studi D-lV Gizi 26) Program Studi D-lV Okupasi Terapi 27l, Program Studi D-lV Ortotik prostetik 28l, Program Studi D-lV Terapi Wicara 29l' Program Studi D-lV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bularr Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisrva/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasisrva,/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasrswa/bulan Per Mahasiswa/bulan 300.0Lr0,00 300.000,00 300.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 530.000,00 425.000.00 425.OrJL),00 425.000,00 425.000,00 425.000.00 425.000,00 42I>.000,0r) 425.000,ri0 475.00C,00 3.000.000,00 3.500.0c0,00 3.000.0c0,c0 3.00C.00c,00 2.500.000,00 c Dana Pengembangan Pendidikan (Dpp) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-lll Keperawatan 2l Program Studi D-lll Kebidanan 3) Program Studi D-lll Analis Kesehatan 4l Program Studi D-llI !'armasi 5) Prt'rgram Studi D-lll Keseiratan Lingkungan 6) Program Studi D-tll Gizi Per Mahasisrva Per Mahasisrva Per Malrasiswa Per lvlahasiswa Per Mahasisu,a L 2.500.000,00 SATUAN TARIF (Rp) Per Mahasisrva 7) Prograrn JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 7l 8) e) 10) 11) t2l 13) 14) 1s) 16) t7) 18) 1e) 20) 2r) 221 23) 24l| 2sl 26) 27) 28], 2e) 30) PRESIDE N REPUBLIK INDONESIA Program Studi D-III Fisioterapi Program Studi D-III Kesehatan Gigi Program Studi D-lll Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-lII Teknik Elektromedik Program Studi D-lll Farmasi dan Makanan Program Studi D-III Teknik Gigi Program Studi D-lll Okupasi Terapi Program Studi D-III Ortotik Prostetik Progra.m Studi D-lll Terapi Wicara Program Studi D-lll Akupunktur Program Studi D-lV Teknik Blektron.eclik Program Studi D-lV T'eknik RaCiodiagnostik dan Radioterapi Program Studi D-lV Fisioterapi Program Studi D-IV Keperawatan Program Studi D-IV Kebidanan Pendidrk Program Studi D-lV Kesehatan Lingkungan Program Studi D-lV Kesehatan Gigi Program Studi D-IV Analis Kesehatan Program Studi D-lV Gizi Program Studi D-lV Okupasi Terapi Program Studi D-lV Ortotik Prostetik Program Studi D-lV Terapi Wicara Program Studi D-lV Promosi Kesehatan Program Studi Unggulan D-lll bertaraf Internasional Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasis'*,a Per Mahasis',la Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasisn,a Per Mahasisu,a Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/ Penelitian Per Mahasiswa/ Semester Per Mahasiswa/Paket Per lembar Per Mahasiswa Per Orangi bulan Per Orang/ bulan 2.000.000,00 2.500.000,00 3.00c.000,00 3.000.000,00 4.occ.000,00 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 3.s00 5.000 000,00 000,00 000,00 000,00 000,00 000,00 000,00 2.000.000,00 3.500.000,00 3.500.0()0,00 -?.500.000,00 3,500.000,0c 3,500.000,00

3. s00.000,00 3.5C0.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.c00,00 4.0c0.000,00 75.000,00 r 5.000,00 300.000,00 LC00,00 300.000,00 100.0()0,00 60.000,00

d. Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler l) Jasa Penelitian 2l Jaminan Pemeliharaan Mahasiswa 3) Matrikulasi (D-lll dan D IV) Kesehatan lcgalisir ljazah Wisuda Jasa Penggunaan Asrama a) 2s/d4orang/kamar 4l s) 6) b 5 s/d 8 orang/kamar c) i,ebrh W 7l 8) e) c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula Iuran Keanggotaan Perpustakaan I Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa / tahun Per Mahasiswa / tahun Per Orang / 8 Jam Per Mahasiswa Per lvlahasisrva Per Orang/kunjungan Per Mahasiswa / Lembar Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per B janr Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam Per Orang/hari Per Orang/harr Per Kelas/hari Per 8.jarn 30.000,00 2s.000,00 300.000,00 30.000,00 30.000,00 7.500,00

20. c00,00 300.000,00 5.r)00,c0 7.500,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7.500,00 I5.000,00 25.000,00 100.000,00 10.000,00 20.000,00 35.000,00 150.0()0,00 5.000,00 10) Jasa Penggunaan Internet 11) Sewa Laboratorium untuk umum r4) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) Klinik Gigi r2l 13) 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko ljazah B. Penerimaan Jasa Penggunaan Sarana dan prasarana pada Pusat Pendidikan Dan pelatihan Kesehatan/Balai Besar pelatihan Kesehatan/ Balai Pelatihan Kesehatan

1. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen Kesehatan RI:

a. Sewa Asrama 1) Non AC 2l AC

b. Sewa Kelas

c. Sewa Auditorium

2. Yang digunakan oleh Instansi pemerintah di luar Departemen Kesehatan RI

a. Sewa Asrama 1) Non AC 2) AC

b. Sewa Kelas

c. Sewa Auditorium 3, Swasta/Umum

a. Sewa Asrama 1) Non AC 2) AC

b. Seu,a Kelas

c. Sewa Auditorium

4. Yang digunakan untuk lingkungan Departernen Kesehatan RI

a. Jasa Pelayanan Asrama 1) Non AC JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) Per Orang/hari 2) AC REFUBLIK INDONESIA , ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO Salinan sesuai dengan aslinYa SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA Kepala Biro Peraturan Perundang-undangan Perekonomian dan Industri, o JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) 2l AC

b. Jasa Pelayanan Kelas

c. Jasa Pelayanan Auditorium

5. Yang digunakan untuk diluar Kesehatan RI

a. Jasa Pelayanan Asrama 1) Non AC 2l AC

b. Jasa Pelayanan Kelas

c. Jasa pelayanan Auditorium

6. Swasta/Umum

a. Jasa Pelayanan Asrama 1) Non AC 2l AC

b. Jasa Pelayanan Kelas

c. Jasa Pelayanan Auditorium Departemen Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam 15.000,00 25.000,00 50.000,00 7.500,00 24.000,00 35.000,00 100.000,00 10.000,00 40.000,00 60.000,00 225.000,00 NUGROHO fr tr,r *

Batang Tubuh & Naskah Pasal Terverifikasi

DOKUMEN 1