JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

Naskah Resmi Dokumen

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 45 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA JENIS PNBP SATUAN TARIF I. PELAYANAN JASA HUKUM A. BADAN HUKUM

1. Persetujuan Pemakaian Nama Perseroan Per Persetujuan Rp 200.000,00

2. Pengesahan Badan Hukum Perseroan Per Permohonan Rp 1.000.000,00

3. Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Per Permohonan Rp 1.000.000,00

4. Informasi Tentang Data Perseroan dalam Daftar Perseroan Per Permohonan Per Perseroan Rp 500.000,00

5. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pengesahan Badan Hukum Perseroan yang Hilang atau Rusak Per Surat Keputusan Rp 1.000.000,00

6. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan yang Hilang atau Rusak Per Surat Keputusan Rp 1.000.000,00

7. Pengesahan Akta Pendirian Perkumpulan Per Permohonan Rp 250.000,00

8. Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perkumpulan Per Permohonan Rp 250.000,00

9. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pengesahan Perkumpulan yang Hilang atau Rusak Per Surat Keputusan Rp 250.000,00

10. Pemberian . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

10. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perkumpulan yang Hilang atau Rusak Per Surat Keputusan Rp 250.000,00

11. Persetujuan Pemakaian Nama Yayasan Per Persetujuan Rp 100.000,00

12. Pengesahan Akta Pendirian Yayasan Per Permohonan Rp 250.000,00

13. Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Yayasan Per Permohonan Rp 250.000,00

14. Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Yayasan Per Permohonan Rp 100.000,00

15. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pengesahan Yayasan yang Hilang atau Rusak Per Surat Keputusan Rp 250.000,00

16. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Yayasan yang Hilang atau Rusak Per Surat Keputusan Rp 250.000,00 B. PERDATA UMUM

1. Pemberian Salinan Keputusan Menteri yang Berkaitan dengan Hukum Perorangan yaitu Perizinan, Perubahan atau Penambahan Nama Keluarga yang Hilang atau Rusak Per Surat Keputusan Rp 150.000,00

2. Legalisasi Tanda Tangan yang Tercantum dalam Dokumen Per Dokumen Rp 25.000,00

3. Persetujuan Penggunaan Ahli Hukum Warga Negara Asing yang Dipekerjakan pada Kantor Konsultan Hukum Indonesia Per Orang Per Tahun Rp 1.000.000,00

4. Persetujuan Perpanjangan Penggunaan Ahli Hukum Warga Negara Asing yang Dipekerjakan pada Kantor Konsultan Hukum Indonesia Per Orang Per Tahun Rp 1.000.000,00 C. NOTARIAT

1. Pengangkatan Notaris

a. Provinsi . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF a. Provinsi DKI Jakarta 1) Kota Administrasi Jakarta Selatan Per Orang Rp 100.000.000,00 2) Kota Administrasi Jakarta Barat Per Orang Rp 100.000.000,00 3) Kota Administrasi Jakarta Pusat Per Orang Rp 100.000.000,00 4) Kota Administrasi Jakarta Utara Per Orang Rp 100.000.000,00 5) Kota Administrasi Jakarta Timur Per Orang Rp 100.000.000,00 b. Provinsi Jawa Barat 1) Kota Bandung Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kota Bekasi Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kabupaten Bekasi Per Orang Rp 25.000.000,00 4) Kota Depok Per Orang Rp 25.000.000,00 5) Kota Bogor Per Orang Rp 25.000.000,00 6) Kabupaten Bogor Per Orang Rp 25.000.000,00 c. Provinsi Banten 1) Kota Tangerang Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kota Tangerang Selatan Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kabupaten Tangerang Per Orang Rp 25.000.000,00 d. Provinsi Jawa Timur 1) Kota Surabaya Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kabupaten Sidoarjo Per Orang Rp 25.000.000,00 e. Provinsi DI Yogyakarta 1) Kota Yogyakarta Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kabupaten Sleman Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kabupaten Bantul Per Orang Rp 25.000.000,00 f. Provinsi . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF f. Provinsi Jawa Tengah 1) Kota Semarang Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kota Surakarta Per Orang Rp 25.000.000,00 g. Provinsi Sumatera Utara 1) Kota Medan Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kabupaten Deli Serdang Per Orang Rp 25.000.000,00

h. Provinsi Sulawesi Selatan 1) Kota Makassar Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kabupaten Gowa Per Orang Rp 25.000.000,00 i. Kota Batam Per Orang Rp 25.000.000,00 j. Kota Pekanbaru Per Orang Rp 25.000.000,00 k. Provinsi Bali 1) Kota Denpasar Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kabupaten Badung Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kabupaten Gianyar Per Orang Rp 25.000.000,00 2. Pengangkatan Notaris dengan Wilayah Kerja di Luar Kota-Kota yang Tersebut dalam Huruf A sampai dengan Huruf K Per Orang Rp 1.000.000,00 3. Pengangkatan Notaris Pindahan a. Provinsi DKI Jakarta 1) Kota Administrasi Jakarta Selatan Per Orang Rp 100.000.000,00 2) Kota Administrasi Jakarta Barat Per Orang Rp 100.000.000,00 3) Kota Administrasi Jakarta Pusat Per Orang Rp 100.000.000,00 4) Kota Administrasi Jakarta Utara Per Orang Rp 100.000.000,00 5) Kota Administrasi Jakarta Timur Per Orang Rp 100.000.000,00

b. Provinsi . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Provinsi Jawa Barat 1) Kota Bandung Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kota Bekasi Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kabupaten Bekasi Per Orang Rp 25.000.000,00 4) Kota Depok Per Orang Rp 25.000.000,00 5) Kota Bogor Per Orang Rp 25.000.000,00 6) Kabupaten Bogor Per Orang Rp 25.000.000,00 c. Provinsi Banten 1) Kota Tangerang Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kota Tangerang Selatan Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kabupaten Tangerang Per Orang Rp 25.000.000,00 d. Provinsi Jawa Timur 1) Kota Surabaya Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kabupaten Sidoarjo Per Orang Rp 25.000.000,00 e. Provinsi DI Yogyakarta 1) Kota Yogyakarta Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kabupaten Sleman Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kabupaten Bantul Per Orang Rp 25.000.000,00 f. Provinsi Jawa Tengah 1) Kota Semarang Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kota Surakarta Per Orang Rp 25.000.000,00 g. Provinsi Sumatera Utara 1) Kota Medan Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kabupaten Deli Serdang Per Orang Rp 25.000.000,00

h. Provinsi . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

h. Provinsi Sulawesi Selatan 1) Kota Makassar Per Orang Rp 50.000.000,00 2) Kabupaten Gowa Per Orang Rp 25.000.000,00

i. Kota Batam Per Orang Rp 25.000.000,00

j. Kota Pekanbaru Per Orang Rp 25.000.000,00

k. Provinsi Bali 1) Kota Denpasar Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kabupaten Badung Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kabupaten Gianyar Per Orang Rp 25.000.000,00 4. Pengangkatan Notaris Pindahan dengan Wilayah Kerja di Luar Kota-Kota yang Tersebut dalam Huruf A sampai dengan Huruf K Per Orang Rp 1.500.000,00 5. Pemberian Penggantian Surat Keputusan Menteri Tentang Pengangkatan Notaris Karena Hilang Atau Rusak Per Orang Rp 1.000.000,00 6. Perpanjangan Masa Jabatan Notaris a. Provinsi DKI Jakarta 1) Kota Administrasi Jakarta Selatan Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kota Administrasi Jakarta Barat Per Orang Rp 25.000.000,00 3) Kota Administrasi Jakarta Pusat Per Orang Rp 25.000.000,00 4) Kota Administrasi Jakarta Utara Per Orang Rp 25.000.000,00 5) Kota Administrasi Jakarta Timur Per Orang Rp 25.000.000,00 b. Provinsi Jawa Barat 1) Kota Bandung Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kota Bekasi Per Orang Rp 15.000.000,00 3) Kabupaten . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kabupaten Bekasi Per Orang Rp 15.000.000,00 4) Kota Depok Per Orang Rp 15.000.000,00 5) Kota Bogor Per Orang Rp 15.000.000,00 6) Kabupaten Bogor Per Orang Rp 15.000.000,00 c. Provinsi Banten 1) Kota Tangerang Per Orang Rp 15.000.000,00 2) Kota Tangerang Selatan Per Orang Rp 15.000.000,00 3) Kabupaten Tangerang Per Orang Rp 15.000.000,00 d. Provinsi Jawa Timur 1) Kota Surabaya Per Orang Rp 15.000.000,00 2) Kabupaten Sidoarjo Per Orang Rp 15.000.000,00 e. Provinsi DI Yogyakarta 1) Kota Yogyakarta Per Orang Rp 15.000.000,00 2) Kabupaten Sleman Per Orang Rp 15.000.000,00 3) Kabupaten Bantul Per Orang Rp 15.000.000,00 f. Provinsi Jawa Tengah 1) Kota Semarang Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kota Surakarta Per Orang Rp 15.000.000,00 g. Provinsi Sumatera Utara 1) Kota Medan Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kabupaten Deli Serdang Per Orang Rp 15.000.000,00

h. Provinsi Sulawesi Selatan 1) Kota Makassar Per Orang Rp 25.000.000,00 2) Kabupaten Gowa Per Orang Rp 15.000.000,00

i. Kota Batam Per Orang Rp 15.000.000,00 j. Kota . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

j. Kota Pekanbaru Per Orang Rp 15.000.000,00 k. Provinsi Bali 1) Kota Denpasar Per Orang Rp 15.000.000,00 2) Kabupaten Badung Per Orang Rp 15.000.000,00 3) Kabupaten Gianyar Per Orang Rp 15.000.000,00 7. Perpanjangan Masa Jabatan Notaris dengan Wilayah Kerja di Luar Kota-Kota yang Tersebut dalam Huruf A sampai dengan Huruf K Per Orang Rp 7.500.000,00 8. Persetujuan Perubahan Data (Nama, Gelar, Dan Alamat Kantor) Notaris Per Orang Rp 250.000,00 9. Pelantikan dan Penyumpahan Notaris Baru/Notaris Pengganti Per Orang Rp 2.500.000,00

10. Pelantikan dan Penyumpahan Notaris Pindahan Per Orang Rp 2.500.000,00

11. Penerbitan Sertifikat Blanko Cuti Jabatan Notaris Per Orang RP 250.000,00 D. HARTA PENINGGALAN 1. Pemberian Surat Keterangan Surat Wasiat Per Surat Keterangan Wasiat Rp 250.000,00 2. Pemberian Tanda Terdaftar Sebagai Kurator dan Pengurus Per Orang Per 5 Tahun Rp 5.000.000,00 3. Persetujuan Perpanjangan Tanda Terdaftar Sebagai Kurator dan Pengurus Per Orang Per 5 Tahun Rp 10.000.000,00 4. Pemberian Salinan Tanda Terdaftar Sebagai Kurator dan Pengurus yang Hilang atau Rusak Per Orang Rp 5.000.000,00 E. FIDUSIA 1. Pendaftaran Jaminan Fidusia

a. Untuk Nilai Penjaminan sampai dengan Rp50.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah) Per Akta Rp 50.000,00

b. Untuk . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

b. Untuk Nilai Penjaminan di Atas Rp50.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah) sampai dengan Rp100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah) Per Akta Rp 100.000,00

c. Untuk Nilai Penjaminan di Atas Rp100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah) sampai dengan Rp250.000.000,00 (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) Per Akta Rp 200.000,00

d. Untuk Nilai Penjaminan di Atas Rp250.000.000,00 (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) sampai dengan Rp500.000.000,00 (Lima Ratus Juta Rupiah) Per Akta Rp 400.000,00

e. Untuk Nilai Penjaminan di Atas Rp500.000.000,00 (Lima Ratus Juta Rupiah) sampai dengan Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar Rupiah) Per Akta Rp 800.000,00 f. Untuk Penjaminan di Atas Rp1.000.000.000,00 (Satu Milyar Rupiah) sampai dengan Rp100.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah) Per Akta Rp 1.600.000,00

g. Untuk Penjaminan di Atas Rp100.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah) sampai dengan Rp500.000.000.000,00 (Lima Ratus Miliar Rupiah). Per Akta Rp 3.200.000,00

h. Untuk Penjaminan di Atas Rp500.000.000.000,00 (Lima Ratus Miliar Rupiah) sampai dengan Rp1. 000,00 (Satu Triliun Rupiah) Per Akta Rp 6.400.000,00 i. Untuk Penjaminan di Atas Rp1. 000,00 (Satu Triliun Rupiah) Per Akta Rp 12.800.000,00 2. Permohonan Perubahan Hal yang Tercantum dalam Sertifikat Jaminan Fidusia. Per Permohonan Rp 200.000,00

3. Penghapusan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 3. Penghapusan atau Pencoretan Sertifikat Jaminan Fidusia Per Permohonan Rp 100.000,00 F. PENGAMBILAN SIDIK JARI UNTUK DIRUMUS 1. Pemberian Keterangan Rumusan dan Identifikasi Sidik Jari Secara Elektronik atau Non Elektronik Per Orang Rp 50.000,00 2. Permintaan Perumusan Sidik Jari yang Insidentil Per Orang Rp 50.000,00 G. PARTAI POLITIK 1. Pengesahan Badan Hukum Partai Politik Per Permohonan Rp 50.000.000,00 2. Perubahan Kepengurusan Partai Politik Per Permohonan Rp 5.000.000,00 3. Perubahan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Badan Hukum Partai Politik Per Permohonan Rp 5.000.000,00 4. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pengesahan Badan Hukum Partai Politik yang Hilang atau Rusak Per Permohonan Rp 5.000.000,00 5. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Badan Hukum Partai Politik yang Hilang atau Rusak Per Permohonan Rp 5.000.000,00 H. KEWARGANEGARAAN 1. Pewarganegaraan/Naturalisasi Berdasarkan Permohonan Warga Negara Asing Per Permohonan Rp 50.000.000,00 , 0 0 2. Pewarganegaraan Berdasarkan Perkawinan Per Permohonan Rp 2.500.000,00 3. Pemberian Salinan Keputusan Menteri Mengenai Pewarganegaraan Berdasarkan Perkawinan yang Salinannya Rusak atau Hilang Per Permohonan Rp 1.000.000,00

4. Permohonan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4. Permohonan untuk Memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia Bagi Anak Berdasarkan Perkawinan Campuran Per Permohonan Rp 1.000.000,00 5. Permohonan Salinan Keputusan Menteri Mengenai Kewarganegaraan Republik Indonesia Bagi Anak Berdasarkan Perkawinan Campuran Per Permohonan Rp 1.000.000,00 6. Pewarganegaraan Bagi Orang Asing yang Telah Berjasa Kepada Negara atau Dengan Alasan untuk Kepentingan Negara Per Permohonan Rp 2.500.000,00 7. Permohonan Memilih Kewarganegaraan RI Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda Per Permohonan Rp 1.000.000,00 8. Permohonan Salinan Keputusan Menteri tentang Menyatakan Memilih Kewarganegaraan Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda Per Permohonan Rp 1.000.000,00 9. Permohonan Memperoleh Kembali Kewarganegaraan Indonesia Per Permohonan Rp 750.000,00 10. Permohonan Salinan Keputusan Menteri tentang Memperoleh Kembali Kewarganegaraan Indonesia Per Permohonan Rp 1.000.000,00 11. Surat Keterangan tentang Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia Per Permohonan Rp 500.000,00 II. PELAYANAN HARTA PENINGGALAN A. PEMBERIAN BERITA ACARA DAN SALINAN SURAT

1. Berita Acara Penyumpahan Per Berita Acara Rp 50.000,00

2. Pembuatan Berita Acara Kehamilan Per Permohonan Rp 50.000,00

3. Salinan Surat a. Berita Acara Penghadapan Per Lembar Rp 10.000,00 b. Berita Acara Pencatatan Harta Peninggalan/Harta Persekutuan, Harta Kekayaan Per Lembar Rp 10.000,00

c. Berita . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Berita Acara Pembuatan Penyumpahan Per Lembar Rp 10.000,00 d. Surat Keterangan Hak Waris Per Lembar Rp 10.000,00 B. PENDAFTARAN AKTA WASIAT Per Akta Rp 100.000,00 C. BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN PEMBACAAN WASIAT TERTUTUP/RAHASIA Per Wasiat Rp 250.000,00 D. PEMBUATAN SURAT KETERANGAN HAK WARIS Per Surat Rp 100.000,00 E. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN KEPADA WALI/PENGAMPU UNTUK MENJUAL HARTA PENINGGALAN/KEKAYAAN Per Surat Rp 100.000,00 F. PENJUALAN DAN PENYELESAIAN HARTA KEKAYAAN KETIDAKHADIRAN, TIDAK TERURUS, DAN KEPAILITAN 1. Penjualan Harta Kekayaan a. Barang Tetap Per Budel Rp 2,5 % Dari Hasil Penjualan b. Barang Bergerak Per Budel Rp 2,5 % Dari Hasil Penjualan 2. Penyelesaian Harta Kekayaan Solvent Dalam Hal

a. Balai Harta Peninggalan Selaku Pelaksana (Wali Sementara, Harta Tak Terurus) Per Budel Rp 7 % Dari Jumlah Harta Peninggalan

b. Ketidakhadiran Per Budel Rp 7 % Dari Jumlah Harta Kekayaan

c. Balai . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

c. Balai Harta Peninggalan Selaku Pengurus dan Pengelola Harta Kekayaan Ketidakhadiran dan Harta Peninggalan Tidak Terurus dan Pengurusan Berakhir Sebelum Batas Waktu Penyelesaian Per Budel Rp 3,5% Dari Jumlah Seluruh Kekayaan/ Harta Peninggalan

d. Balai Harta Peninggalan Selaku Wali Pengawas Per Budel Rp 3,75 % Dari Jumlah Seluruh Harta Peninggalan Dan 1,5 % Dari Jumlah Hutang Peninggalan

e. Dalam Hal Balai Harta Peninggalan Selaku Wali Pengawas dan Pengurusan Berakhir Sebelum Waktunya. Per Budel Rp 2 % Dari Jumlah Kekayaan G. PENGURUSAN HARTA KEKAYAAN DALAM PENGELOLAAN BALAI HARTA PENINGGALAN 1. Dalam Hal Balai Harta Peninggalan Selaku Pelaksana Per Budel Rp 0,25 % Dari Kekayaan Per Bulan 2. Dalam Hal Pengurusan oleh Balai Harta Peninggalan Selaku Pelaksana Selesai Sebelum Berakhirnya Tahun Takwim. Per Budel Rp 0,35 % Dari Kekayaan 3. Dalam Hal Balai Harta Peninggalan Selaku Pengampu Pengawas Per Budel Rp 0,5 % Dari Kekayaan Pertahun Takwim 4. Dalam Hal Pengurusan oleh Balai Harta Peninggalan Selaku Pengampu Pengawas Selesai Sebelum Berakhirnya Tahun Takwim. Per Budel Rp 0,25 % Dari Kekayaaan H. KEPAILITAN 1. Dalam Hal Kepailitan Berakhir dengan Perdamaian

a. Nilai Harta Kekayaan sampai dengan Rp50.000.000.000,00 (Lima Puluh Miliar Rupiah) Per Budel Rp 4 % Dari Kekayaan

b. Nilai . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

b. Nilai Harta Kekayaan di atas Rp50.000.000.000,00 (Lima Puluh Miliar) Per Budel Rp 2 % Dari Kekayaan 2. Dalam Hal Kepailitan Berakhir Di Luar Perdamaian

a. Nilai Harta Kekayaan sampai dengan Rp50.000.000.000,00 (Lima Puluh Miliar). Per Budel Rp 8 % Dari Kekayaan

b. Nilai Harta Kekayaan di atas Rp50.000.000.000,00 (Lima Puluh Miliar) Per Budel Rp 4 % dari kekayaan 3. Dalam Hal Pernyataan Pailit Ditolak di Tingkat Kasasi atau Peninjauan Kembali (PK). Per Budel Rp 1 % dari harta debitur apabila debitur sebagai pemohon atau 1% dari tagihan apabila kreditur sebagai pemohon III. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Diklat Jabatan Fungsional Perancang Peraturan Perundang-Undangan (Minimal 25 Orang) Per Orang 75 Hari Rp 39.500.000,00 IV. PELAYANAN KEIMIGRASIAN A. SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA 1. Paspor Biasa 48 Halaman untuk WNI Per Buku Rp 300.000,00 2. Paspor Biasa Elektronis (E-Passport) 48 Halaman untuk WNI Per Buku Rp 600.000,00 3. Paspor Biasa 24 Halaman untuk WNI Per Buku Rp 100.000,00 4. Paspor Biasa Elektronis (E-Passport) 24 Halaman untuk WNI. Per Buku Rp 350.000,00

5. Surat Perjalanan Laksana Paspor untuk WNI Perorangan Per Buku Rp 50.000,00

6. Surat . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

6. Surat Perjalanan Laksana Paspor untuk WNI Dua Orang atau Lebih. Per Buku Rp 100.000,00

7. Surat Perjalanan Laksana Paspor untuk Orang Asing Per Buku Rp 100.000,00

8. Paspor Biasa 24 Halaman Pengganti yang Hilang yang Masih Berlaku. Per Buku Rp 200.000,00

9. Paspor Biasa 24 Halaman Pengganti yang Rusak yang Masih Berlaku. Per Buku Rp 100.000,00

10. Paspor Biasa Elektronis (E-Passport) 24 Halaman Pengganti yang Hilang yang Masih Berlaku. Per Buku Rp 800.000,00

11. Paspor Biasa Elektronis (E-Passport) 24 Halaman Pengganti yang Rusak yang Masih Berlaku. Per Buku Rp 350.000,00

12. Paspor Biasa 48 Halaman Pengganti yang Hilang yang Masih Berlaku. Per Buku Rp 600.000,00

13. Paspor Biasa 48 Halaman Pengganti yang Rusak yang Masih Berlaku. Per Buku Rp 300.000,00

14. Paspor Biasa Elektronis (E-Passport) 48 Halaman Pengganti yang Hilang yang Masih Berlaku. Per Buku Rp 1.200.000,00

15. Paspor Biasa 24 Halaman Pengganti yang Hilang/Rusak yang Masih Berlaku Disebabkan Karena Bencana Alam dan Awak Kapal yang Kapalnya Tenggelam. Per Buku Rp 100.000,00

16. Paspor Biasa Elektronis (E-Passport) 24 Halaman Pengganti yang Hilang/Rusak yang Masih Berlaku Disebabkan Karena Bencana Alam dan Awak Kapal yang Kapalnya Tenggelam Per Buku Rp 350.000,00

17. Paspor Biasa 48 Halaman Pengganti yang Hilang/Rusak yang Masih Berlaku Disebabkan Karena Bencana Alam dan Awak Kapal yang Kapalnya Tenggelam Per Buku Rp 300.000,00

18. Paspor . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

18. Paspor Biasa Elektronis (E-Passport) 48 Halaman Pengganti Yang Hilang/Rusak yang Masih Berlaku Disebabkan Karena Bencana Alam dan Awak Kapal yang Kapalnya Tenggelam Per Buku Rp 600.000,00

19. Pas Lintas Batas Perorangan Per Buku Rp 0,00

20. Pas Lintas Batas Keluarga Per Buku Rp 0,00

21. Jasa Penggunaan Teknologi Sistem Penerbitan Dokumen Keimigrasian Berbasis Biometrik Per Buku Rp 55.000,00 B. VISA 1. Visa Kunjungan Per Orang US$ 50.00 2. Visa Kunjungan Beberapa Kali Perjalanan Dihitung Per Tahun Per Orang US$ 110.00 3. Visa Kunjungan Saat Kedatangan

a. Masa Berlaku 7 (Tujuh ) Hari Khusus pada Kawasan Ekonomi Khusus (KEK). Per Orang US$ 15.00

b. 30 (Tiga Puluh) Hari. Per Orang US$ 35.00 4. Visa Tinggal Terbatas. a. Paling Lama 6 (Enam) Bulan Per Orang US$ 55.00

b. 1 (Satu) Tahun Per Orang US$ 105.00

c. 2 (Dua ) Tahun Per Orang US$ 180.00 5. Visa Tinggal Terbatas Saat Kedatangan untuk 30 (Tiga Puluh) Hari Per Orang Rp 700.000,00 6. Kawat Persetujuan Visa ke Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri Per Orang Rp 100.000,00 C. IZIN KEIMIGRASIAN 1. Izin Kunjungan dan Perpanjangan Izin Kunjungan

a. Pemberian . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF a. Pemberian Izin Kunjungan Per Orang Rp 300.000,00 b. Setiap Kali Perpanjangan Izin Kunjungan Per Orang Rp 300.000,00 2. Izin Tinggal Terbatas

a. Saat Kedatangan Per Orang Rp 450.000,00

b. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 6 (Enam) Bulan Per Orang Rp 450.000,00

c. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (E-KITAS) Masa Berlaku Paling Lama 6 (Enam) Bulan Per Orang Rp 650.000,00

d. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 1 (Satu) Tahun Per Orang Rp 800.000,00

e. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (E-KITAS) Masa Berlaku Paling Lama 1 (Satu) Tahun Per Orang Rp 1.000.000,00

f. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 2 (Dua ) Tahun Per Orang Rp 1.400.000,00

g. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (e-KITAS) masa berlaku paling lama 2 (dua ) tahun Per Orang Rp 1.600.000,00 3. Setiap Kali Perpanjangan Izin Tinggal Terbatas

a. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 6 (Enam) Bulan Per Orang Rp 450.000,00

b. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (E-KITAS) Masa Berlaku Paling Lama 6 (Enam) Bulan Per Orang Rp 650.000,00

c. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 1 (Satu) Tahun Per Orang Rp 800.000,00

d. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (E-KITAS) Masa Berlaku Paling Lama 1 (Satu) Tahun Per Orang Rp 1.000.000,00

e. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 2 (Dua ) Tahun Per Orang Rp 1.400.000,00

f. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (E-KITAS) Masa Berlaku Paling Lama 2 (Dua ) Tahun Per Orang Rp 1.600.000,00

4. Penggantian . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4. Penggantian Kartu Izin Tinggal Terbatas Karena Rusak atau Hilang dan Masih Berlaku a. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 6 (Enam) Bulan Per Orang Rp 900.000,00

b. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (E-KITAS) Masa Berlaku Paling Lama 6 (Enam) Bulan Per Orang Rp 1.100.000,00

c. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 1 (Satu) Tahun Per Orang Rp 1.800.000,00 d. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (E-KITAS) Masa Berlaku Paling Lama 1 (Satu) Tahun Per Orang Rp 2.000.000,00 e. Izin Tinggal Terbatas Non Elektronik Masa Berlaku Paling Lama 2 (Dua ) Tahun Per Orang Rp 2.800.000,00 f. Izin Tinggal Terbatas Elektronik (E-KITAS) Masa Berlaku Paling Lama 2 (Dua ) Tahun Per Orang Rp 3.000.000,00 5. Izin Tinggal Terbatas untuk Pekerja di Perairan Indonesia, Perpanjangan, Penggantian, dan Penambahan Masa Berlakunya Per Orang Rp 700.000,00 6. Teraan Pemberian Izin Tinggal Terbatas untuk Pekerja di Perairan Indonesia, Perpanjangan, Penggantian, dan Penambahan Masa Berlakunya Pada Kantor Imigrasi Per Orang Rp 150.000,00 7. Izin Tinggal Tetap Non Elektronik Masa Berlaku 5 (Lima) Tahun Per Orang Rp 3.500.000,00 8. Izin Tinggal Tetap Elektronik (E-KITAP) Masa Berlaku 5 (Lima) Tahun Per Orang Rp 3.700.000,00 9. Perpanjangan Izin Tinggal Tetap Non Elektronik untuk Jangka Waktu yang Tidak Terbatas. Per Orang Rp 10.000.000,00

10. Perpanjangan Izin Tinggal Tetap Elektronik (E-KITAP) untuk Jangka Waktu yang Tidak Terbatas. Per Orang Rp 10.200.000,00

11. Penggantian Izin Tinggal Tetap Non Elektronik Masa Berlaku 5 (Lima) Tahun Karena Rusak atau Hilang dan Masih Berlaku Per Orang Rp 1.500.000,00

12. Penggantian . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

12. Penggantian Izin Tinggal Tetap Elektronik (E- KITAP) Masa Berlaku 5 (Lima) Tahun Karena Rusak atau Hilang dan Masih Berlaku Per Orang Rp 1.700.000,00

13. Penggantian Izin Tinggal Tetap Non Elektronik Untuk Jangka Waktu yang Tidak Terbatas Karena Rusak atau Hilang Per Orang Rp 3.000.000,00

14. Penggantian Izin Tinggal Tetap Elektronik (E-KITAP) untuk Jangka Waktu yang Tidak Terbatas Karena Rusak atau Hilang Per Orang Rp 3.200.000,00 D. IZIN MASUK KEMBALI (RE-ENTRY PERMIT) 1. Izin Masuk Kembali untuk Beberapa Kali Perjalanan yang Masa Berlakunya Sama Dengan Masa Berlaku Izin Tinggal Terbatas, Tetapi Tidak Lebih Dari 6 (Enam) Bulan. Per Orang Rp 600.000,00 2. Izin Masuk Kembali untuk Beberapa Kali Perjalanan yang Masa Berlakunya Sama dengan Masa Berlaku Izin Tinggal Terbatas, Tetapi Tidak Lebih 1 (Satu) Tahun. Per Orang Rp 1.000.000,00

3. Izin Masuk Kembali untuk Beberapa Kali Perjalanan yang Masa Berlakunya Sama dengan Masa Berlaku Izin Tinggal Terbatas, Tetapi Tidak Lebih 2 (Dua) Tahun. Per Orang Rp 1.750.000,00

4. Surat Keterangan Keimigrasian. Per Orang Rp 3.000.000,00 E. BIAYA BEBAN 1. Orang Asing yang Berada di Wilayah Indonesia Melampaui Waktu Tidak Lebih Dari 60 (Enam Puluh) Hari Dari Izin Keimigrasian yang Diberikan, Dihitung Per Hari. Per Hari Rp 300.000,00 2. Penanggungjawab Alat Angkut yang Tidak Memenuhi Pasal 19 Ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian Per Alat Angkut Rp 50.000.000,00 F. SMART CARD Per Orang Rp 350.000,00 G. KARTU . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF G. KARTU PERJALANAN PEBISNIS ASIA PACIFIC ECONOMIC COOPERATION (KPP APEC)/APEC BUSINESS TRAVEL CARD (ABTC) Per Orang Rp 2.500.000,00 H. KPP APEC PENGGANTI YANG HILANG/RUSAK YANG MASIH BERLAKU DISEBABKAN KARENA KELALAIAN Per Orang Rp 3.000.000,00 I. FASILITAS KEIMIGRASIAN (AFFIDAVIT) BAGI ANAK BERKEWARGANEGARAAN GANDA NON ELEKTRONIK. Per Orang Rp 150.000,00 J. FASILITAS KEIMIGRASIAN (AFFIDAVIT) BAGI ANAK BERKEWARGANEGARAAN GANDA ELEKTRONIK. Per Orang Rp 350.000,00 V. PELAYANAN HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL A. HAK CIPTA, DESAIN INDUSTRI, RAHASIA DAGANG, DAN DESAIN TATA LETAK SIRKUIT TERPADU 1. Permohonan Pendaftaran Suatu Ciptaan Per Permohonan Rp 300.000,00 2. Permohonan Pendaftaran Suatu Ciptaan Berupa Program Komputer. Per Permohonan Rp 500.000,00 3. Permohonan Pencatatan Pemindahan Hak atas Suatu Ciptaan yang Terdaftar Dalam Daftar Umum Ciptaan. Per Nomor Daftar Rp 150.000,00 4. Permohonan Perubahan Nama dan Alamat Suatu Ciptaan yang Terdaftar Dalam Daftar Umum Ciptaan. Per Nomor Daftar Rp 100.000,00 5. Permohonan Petikan Tiap Pendaftaran Ciptaan Dalam Daftar Umum Ciptaan. Per Nomor Daftar Rp 100.000,00 6. Permohonan Salinan Surat Pendaftaran Hak Cipta Per Nomor Daftar Rp 100.000,00 7. Pencatatan Lisensi Hak Cipta. Per Nomor Daftar Rp 100.000,00

8. Permohonan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 8. Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai Ciptaan Terdaftar Per Permohonan Rp 100.000,00 9. Permohonan Perbaikan Data Permohonan Pendaftaran Ciptaan Per Permohonan Hak Cipta Rp 100.000,00

10. Koreksi Surat Pendaftaran Ciptaan atas Kesalahan Data Permohonan Pendaftaran Ciptaan yang Disampaikan oleh Pemohon Per Nomor Daftar Rp 100.000,00

11. Pencatatan Pengalihan Hak Rahasia Dagang a. UMKM Per Permohonan Rp 200.000,00 b. Non UMKM Per Permohonan Rp 400.000,00

12. Pencatatan Perjanjian Lisensi Rahasia Dagang a. UMKM Per Permohonan Rp 150.000,00 b. Non UMKM Per Permohonan Rp 250.000,00

13. Permohonan Rekomendasi Cakram Optik

a. UMKM Per Judul Per Jenis Rp 300.000,00

b. Non UMKM Per Judul Per Jenis Rp 1.000.000,00

14. Permohonan Pendaftaran Desain Industri a. UMKM 1) Satu Desain industri Per Permohonan Rp 300.000,00 2) Lebih Dari Satu Desain Industri yang Merupakan Satu Kesatuan Dalam Kelas yang Sama Per Permohonan Rp 600.000,00 b. Non UMKM 1) Satu Desain Industri Per Permohonan Rp 800.000,00 2) Lebih Dari Satu Desain Industri yang Merupakan Satu Kesatuan Dalam Kelas yang Sama Per Permohonan Rp 1.500.000,00

15. Pengajuan Keberatan atas Permohonan Desain Industri yang Diumumkan

a. UMKM . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

a. UMKM Per Permohonan Rp 150.000,00

b. Non UMKM Per Permohonan Rp 500.000,00

16. Permohonan Petikan Daftar Umum Desain Industri. Per Permohonan Rp 150.000,00

17. Permohonan Dokumen Prioritas Desain Industri Per Permohonan Desain Industri Rp 150.000,00

18. Permohonan Salinan Sertifikat Desain Industri. Per Sertifikat Rp 150.000,00

19. Pencatatan Pengalihan Hak Desain Industri

a. UMKM Per Nomor Daftar Rp 200.000,00

b. Non UMKM Per Nomor Daftar Rp 550.000,00

20. Pencatatan Surat Perjanjian Lisensi Desain Industri. Per Nomor Daftar Rp 350.000,00

21. Perubahan Nama dan atau Alamat Desain Industri

a. UMKM Per Nomor Daftar Rp 100.000,00

b. Non UMKM Per Nomor Daftar Rp 200.000,00

22. Pembatalan Desain Industri

a. UMKM Per Permohonan Rp 0,00

b. Non UMKM Per Permohonan Rp 200.000,00

23. Pengajuan Keberatan atas Putusan Penolakan Permohonan Desain Industri yang Ditolak Berdasarkan Pasal 2 dan Pasal 4

a. UMKM Per Permohonan Desain Industri Rp 200.000,00

b. Non UMKM Per Permohonan Desain Industri Rp 400.000,00

24. Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai Desain Industri Terdaftar Per Nomor Daftar Rp 200.000,00

25. Permohonan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

25. Permohonan Perbaikan Data Permohonan Desain Industri Per Nomor Daftar Rp 200.000,00

26. Koreksi Sertifikat Pendaftaran Desaian Industri atas Kesalahan Data Permohonan Pendaftaran Desain Industi yang Disampaikan Pemohon Per Nomor Daftar Rp 400.000,00

27. Permohonan Pendaftaran Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu

a. UMKM Per Permohonan Rp 400.000,00

b. Non UMKM Per Permohonan Rp 700.000,00

28. Permohonan Petikan Daftar Umum Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu Per Permohonan Rp 200.000,00

29. Permohonan Salinan Sertifikat Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu

a. UMKM Per Permohonan Rp 100.000,00

b. Non UMKM Per Permohonan Rp 200.000,00

30. Pencatatan Pengalihan Hak Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu

a. UMKM Per Permohonan Rp 250.000,00

b. Non UMKM Per Permohonan Rp 500.000,00

31. Pencatatan Perjanjian Lisensi Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu

a. UMKM Per Permohonan Rp 150.000,00

b. Non UMKM Per Permohonan Rp 250.000,00

32. Perubahan Nama dan atau Alamat Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu

a. UMKM Per Permohonan Rp 150.000,00

b. Non UMKM Per Permohonan Rp 250.000,00

33. Pembatalan Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu

a. UMKM . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

a. UMKM Per Permohonan Rp 0,00

b. Non UMKM Per Permohonan Rp 200.000,00 B. PATEN 1. Permohonan a. Permohonan Paten 1) Umum Per Permohonan Rp 750.000,00 2) UMKM, Lembaga Pendidikan, dan Litbang Pemerintah Per Permohonan Rp 450.000,00 b. Permohonan Paten Sederhana 1) Umum Per Permohonan Rp 500.000,00 2) UMKM, Lembaga Pendidikan, dan Litbang Pemerintah Per Permohonan Rp 250.000,00

2. Tambahan Biaya Deskripsi Permohonan yang Lebih Dari 30 (Tiga Puluh) Halaman Per Lembar Rp 5.000,00

3. Tambahan Biaya Setiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00

4. Denda Terhadap Keterlambatan Pemenuhan Persyaratan Permohonan Per Permohonan Rp 200.000,00

5. Percepatan Pengumuman yang Dilaksanakan Segera Setelah 6 (enam) Bulan Per Permohonan Rp 200.000,00

6. Permohonan Perubahan Data Permohonan Per Permohonan Rp 100.000,00

7. Permohonan Surat Keterangan Pemakai Terdahulu Per Permohonan Rp 3.000.000,00

8. Permohonan Surat Bukti Hak Prioritas Per Permohonan Rp 250.000,00

9. Permohonan Surat Keterangan Resmi untuk Memperoleh Contoh Jasad Renik. Per Permohonan Rp 100.000,00

10. Pemeriksaan Substantif a. Permohonan Paten Per Permohonan Rp 2.000.000,00 b. Permohonan Paten Sederhana Per Permohonan Rp 350.000,00

11. Perubahan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

11. Perubahan Jenis Permohonan Paten Per Permohonan Rp 450.000,00

12. Permohonan Banding Per Permohonan Rp 3.000.000,00

13. Koreksi Sertifikat atas Kesalahan Data Aplikasi yang Disampaikan oleh Pemohon Per Permohonan Rp 500.000,00

14. Koreksi Frontpage Atas Kesalahan Data Aplikasi yang Disampaikan oleh Pemohon (Khusus Terhadap Data Yang Tidak Tercantum Dalam Sertifikat) Per Permohonan Rp 150.000,00

15. Permohonan Perubahan Data Bibliografi Paten Per Paten Rp 150.000,00

16. Permohonan Pembatalan Sebagian Berupa Pengurangan Klaim Per Klaim Rp 100.000,00

17. Permohonan Pencatatan Pengalihan Paten. Per Permohonan Rp 500.000,00

18. Pendaftaran Pencatatan Perjanjian Lisensi Per Permohonan Rp 1.000.000,00

19. Permohonan Petikan Pencatatan Perjanjian Lisensi Per Permohonan Rp 150.000,00

20. Permohonan Lisensi Wajib Per Permohonan Rp 3.000.000,00

21. Permohonan Petikan Daftar Umum Paten Per Permohonan Rp 300.000,00

22. Permohonan Salinan Sertifikat Paten Per Permohonan Rp 150.000,00

23. Permohonan Salinan Dokumen Paten Per Lembar Rp 10.000,00

24. Biaya (Jasa) Penelusuran a. Permohonan atas Penelusuran Paten yang di Umumkan di Dalam Negeri Per Subyek Rp 250.000,00 b. Permohonan atas Penelusuran Paten yang di Umumkan Di Luar Negeri Per Subyek US$ 100.00

25. Biaya (Jasa) Tahunan Pemeliharaan Paten

a. UMKM, Lembaga Pendidikan dan Litbang Pemerintah 1). Tahun Ke-1 (Kesatu) Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b) Biaya . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 2). Tahun Ke-2 (Tahun Kedua Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 3). Tahun Ke-3 (Tahun Ketiga Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 4). Tahun Ke-4 (Tahun Keempat Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 5). Tahun Ke-5 (Tahun Kelima Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 6). Tahun Ke-6 (Tahun Keenam Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 1.500.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 150.000,00 7). Tahun Ke-7 (Tahun Ketujuh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 200.000,00 8) Tahun . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 8). Tahun Ke-8 (Tahun Kedelapan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 200.000,00 9). Tahun Ke-9 (Tahun Kesembilan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.500.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 10). Tahun Ke-10 (Tahun Kesepuluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 3.500.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 11). Tahun Ke-11 (Tahun Kesebelas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 12). Tahun Ke-12 (Tahun Kedua Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 13). Tahun Ke-13 (Tahun Ketiga Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 14) Tahun . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 14). Tahun Ke-14 (Tahun Keempat Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 15). Tahun Ke-15 (Tahun Kelima Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 16). Tahun Ke-16 (Tahun Keenam Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 17). Tahun Ke-17 (Tahun Ketujuh Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 18). Tahun Ke-18 (Tahun Kedelapan Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 19). Tahun Ke-19 (Tahun Kesembilan Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 20) Tahun . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 20). Tahun Ke-20 (Tahun Kedua Puluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 b. Umum 1). Tahun Ke-1 (Tahun Pertama Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 700.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 2). Tahun Ke-2 (Tahun Kedua Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 700.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 3). Tahun Ke-3 (Tahun Ketiga Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 700.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 4). Tahun Ke-4 (Tahun Keempat Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 1.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 100.000,00 5). Tahun Ke-5 (Tahun Kelima Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 1.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 100.000,00 6) Tahun . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 6). Tahun Ke-6 (Tahun Keenam Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 1.500.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 150.000,00 7). Tahun Ke-7 (Tahun Ketujuh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 200.000,00 8). Tahun Ke-8 (Tahun Kedelapan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 200.000,00 9). Tahun Ke-9 (Tahun Kesembilan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.500.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 10). Tahun Ke-10 (Tahun Kesepuluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 3.500.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 11). Tahun Ke-11 (Tahun Kesebelas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 12). Tahun Ke-12 (Tahun Kedua Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 13) Tahun . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 13). Tahun Ke-13 (Tahun Ketiga Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 14). Tahun Ke-14 (Tahun Keempat Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 15). Tahun Ke-15 (Tahun Kelima Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 16). Tahun Ke-16 (Tahun Keenam Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 17). Tahun Ke-17 (Tahun Ketujuh Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 18). Tahun Ke-18 (Tahun Kedelapan Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 19) Tahun . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 19). Tahun Ke-19 (Tahun Kesembilan Belas Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 20). Tahun Ke-20 (Tahun Kedua Puluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 5.000.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 250.000,00 26. Biaya (Jasa) Tahunan Pemeliharaan Paten Sederhana

a. UMKM, Lembaga Pendidikan dan Litbang Pemerintah 1). Tahun Ke-1 (Tahun Pertama Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 2). Tahun Ke-2 (Tahun Kedua Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 3). Tahun Ke-3 (Tahun Ketiga Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 4). Tahun Ke-4 (Tahun Keempat Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a) Dasar . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 5). Tahun Ke-5 (Tahun Kelima Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) 0,00 a). Dasar Per Paten Rp 0,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 0,00 6). Tahun Ke-6 (Tahun Keenam Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 1.650.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 7). Tahun Ke-7 (Tahun Ketujuh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.200.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 8). Tahun Ke-8 (Tahun Kedelapan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.750.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 9). Tahun Ke-9 (Tahun Kesembilan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 3.300.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 10). Tahun Ke-10 (Tahun Kesepuluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 3.850.000,00 b) Biaya . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00

b. Umum 1). Tahun Ke-1 (Tahun Pertama Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 550.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 2). Tahun Ke-2 (Tahun Kedua Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 550.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 3). Tahun Ke-3 (Tahun Ketiga Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 550.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 4). Tahun Ke-4 (Tahun Keempat Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 550.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 5). Tahun Ke-5 (Tahun Kelima Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 1.100.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 6). Tahun Ke-6 (Tahun Keenam Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 1.650.000,00 b) Biaya . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 7). Tahun Ke-7 (Tahun Ketujuh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.200.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 8). Tahun Ke-8 (Tahun Kedelapan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 2.750.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 9). Tahun Ke-9 (Tahun Kesembilan Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 3.300.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00 10). Tahun Ke-10 (Tahun Kesepuluh Sejak Tanggal Penerimaan Permohonan Paten) a). Dasar Per Paten Rp 3.850.000,00 b). Biaya Tiap Klaim Per Klaim Rp 50.000,00

27. Denda Keterlambatan atas Pembayaran Biaya (Jasa) Tahunan Pemeliharaan Paten atau Paten Sederhana Per Paten Rp 2,5 % Per Bulan Dari Kewajiban yang harus dibayar

28. Biaya (Jasa) Administrasi Permohonan Paten Melalui Paten Cooperation Treaty (PCT) Per Permohonan Rp 1.000.0000,00

29. Permohonan Pelaksanaan Paten Secara Regional Per Permohonan Rp 3.000.000,00

30. Keterlambatan Permohonan Paten Melalui PCT Fase Nasional Dikarenakan Unsur Ketidaksengajaan (Unintentional & Do Care) Per Permohonan Rp 5.000.000,00 C. MEREK . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF C. MEREK 1. Permohonan Pendaftaran Merek dan Permintaan Perpanjangan Perlindungan Merek Terdaftar

a. Permohonan Pendaftaran Merek Dagang atau Jasa untuk Maksimum 10 (sepuluh) Macam Barang atau Jasa 1) UMKM Per Permohonan Per Kelas Rp 600.000,00 2) Non UMKM Per Permohonan Per Kelas Rp 1.000.000,00 b. Permohonan Pendaftaran Indikasi Geografis Per Permohonan Rp 500.000,00

c. Perpanjangan Jangka Waktu Perlindungan Merek /Merek Kolektif Per Kelas Rp 2.000.000,00 2. Pengajuan Keberatan atas Permohonan Merek/Merek Kolektif/Indikasi Geografis Per Permohonan Rp 1.000.000,00 3. Permohonan Banding Merek/Merek Kolektif/Indikasi Geografis Per Permohonan Rp 3.000.000,00 4. Biaya Pencatatan dalam Daftar Umum Merek

a. Pencatatan Perubahan Nama dan/atau Alamat Pemilik Merek Per Permohonan Per Nomor Rp 300.000,00

b. Pencatatan Pengalihan Hak/Penggabungan Perusahaan (Merger) atas Merek/Merek Kolektif Terdaftar Per Nomor Daftar Rp 650.000,00 c. Pencatatan Perjanjian Lisensi Per Nomor Daftar Rp 500.000,00

d. Pencatatan Penghapusan Pendaftaran Merek dan/atau Merek Kolektif dan/atau Indikasi Geografis Per Permohonan Per Nomor Rp 200.000,00

e. Pencatatan Perubahan Peraturan Penggunaan Merek Kolektif Per Nomor Daftar Rp 300.000,00 5. Permohonan Petikan Resmi dan Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai Merek

a. Permohonan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

a. Permohonan Petikan Resmi Pendaftaran Merek/Merek Kolektif/Indikasi Geografis Per Permohonan Per Nomor Rp 200.000,00 b. Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai 1) Klasifikasi Barang dan/atau Jasa Per Permohonan Per Kelas Rp 200.000,00 2) Barang dan/atau Jasa Sejenis Per Permohonan Per Kelas Rp 200.000,00 3) Perpanjangan Jangka Waktu Perlindungan Merek Terdaftar Per Permohonan Per Nomor Daftar Rp 200.000,00

c. Permohonan Keterangan Tertulis Mengenai Daftar Umum Merek/Indikasi Geografis Per Permohonan Per Nomor Rp 200.000,00 6. Perubahan Data Permohonan Pendaftaran Merek atau Indikasi Geografis Karena Kesalahan Penulisan oleh Pemohon yang Tidak Berdampak Perubahan Kepemilikan/Kuasa Per Permohonan Pendaftaran Rp 200.000,00 7. Perubahan Data pada Buku Persyaratan Indikasi Geografis Karena Kesalahan Penulisan Oleh Pemohon Per Permohonan Per Nomor Rp 200.000,00 8. Perubahan Data Permohonan Pendaftaran Merek, Merek Kolektif atau Indikasi Geografis Pada Sertifikat Karena Kesalahan Penulisan oleh Pemohon yang Tidak Berdampak Perubahan Kepemilikan/Kuasa Per Permohonan Pendaftaran Rp 300.000,00 9. Biaya Salinan Bukti Prioritas Permohonan Merek Per Permohonan Per Nomor Rp 300.000,00

10. Permohonan Pemeriksaan Substantif Indikasi Geografis Per Permohonan Rp 750.000,00

11. Pencatatan Perubahan Buku Persyaratan Indikasi Geografis Per Permohonan Rp 200.000,00

12. Pencatatan Pemakaian Indikasi Geografis Per Permohonan Rp 750.000,00

13. Pendaftaran Konsultan Hak Kekayaan Intelektual Per Orang Rp 5.000.000,00 VI. PELAYANAN . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF JENIS PNBP SATUAN TARIF VI. PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT Per Kunjungan Rp 96.000,00 A. RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN Per Kunjungan Rp 160.000,00 1. Administrasi a. Administrasi Rawat Inap b. Administrasi Rawat Jalan 2. Rawat Inap Per Kunjungan Rp 120.000,00 a. Kelas I Per Kunjungan Rp 100.000,00 b. Kelas II Per Kunjungan Rp 60.000,00 c. Kelas III d. Intensive Care Unit (ICU) Per Kunjungan Rp 400.000,00 e. Intermediate Care Unit (IMCU) Per Kunjungan Rp 240.000,00 f. Isolasi Per Kunjungan Rp 480.000,00 g. One Day Care (sampai dengan 12 Jam) h. One Day Care (di atas 12 Jam sampai dengan 24 Jam) Per Kunjungan Rp 240.000,00 i. Ruang Bayi Per Kunjungan Rp 160.000,00 j. Inkubator k. Ruang Rawat Gabung 1) Ruang Rawat Ibu Per Konsultasi Rp 56.000,00 2) Ruang Bayi Per Konsultasi Rp 48.000,00 Per Konsultasi Rp 40.000,00 3. Rawat Jalan a. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis Per Konsultasi Rp 48.000,00 b. Instalasi/Unit Gawat Darurat 1) Dokter Umum Per Konsultasi Rp 56.000,00 2) Anak . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Dokter Spesialis B. VISITE DAN KONSULTASI DOKTER 1. Visite Rawat Inap Per Tindakan Rp 400.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 320.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 400.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 60.000,00 2. Visite di Intensive Care Unit (ICU) Per Tindakan Rp 120.000,00 a. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care Per Tindakan Rp 60.000,00 b. Konsulen Spesialis Lainnya Per Tindakan Rp 120.000,00 c. Konsulen Spesialis Tamu Per Hari Rp 120.000,00 3. Visite di Intermediate Care Unit (IMCU) Per Tindakan Rp 40.000,00 a. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care Unit Per Tindakan Rp 72.000,00 b. Konsulen Spesialis Lainnya Per Tindakan Rp 48.000,00 4. Konsultasi Gizi Per Tindakan Rp 80.000,00 a. Rawat Inap Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 100.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 80.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 160.000,00 b. Rawat Jalan Per Tindakan Rp 160.000,00 1) Dewasa Per Tindakan Rp 96.000,00 Per Tindakan Rp 120.000,00 2) Anak Per Tindakan Rp 48.000,00 C. TINDAKAN Per Tindakan Rp 24.000,00

u. Suntik . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 1. Tindakan Rawat Inap dan Rawat Jalan Per Tindakan Rp 40.000,00

a. Vena Sectie Per Tindakan Rp 40.000,00

b. Water Sealed Drainase (WSD) Per Tindakan Rp 200.000,00 c. Intubasi Per Tindakan Rp 360.000,00

d. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) Per Tindakan Rp 240.000,00 e. Pasang Infus Perifer f. Syringe/Infusion Pump Per Tindakan Rp 40.000,00 g. Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan Rp 80.000,00

h. Monitoring Jantung (5 Parameter: O2, Tensi, Echo Kardio Graphic (EKG), Respiration Rate, Nadi) i. Sungkup O2 Per Tindakan Rp 60.000,00 j. Nebulizer Per Tindakan Rp 120.000,00

k. Suction Catheter Per Tindakan Rp 180.000,00 l. Oral Hygiene Per Tindakan Rp 60.000,00

m. Perawatan Infus Per Tindakan Rp 400.000,00

n. Perawatan Luka Kronis Per Tindakan Rp 560.000,00 o. Pasang Chateter Urine Per Tindakan Rp 160.000,00

p. Dopler Vaskuler Per Tindakan Rp 160.000,00

q. Cabut Steril Strip Per Tindakan Rp 80.000,00 r. Suntik Kenacort Per Tindakan Rp 400.000,00 s. Suntik Adant Per Tindakan Rp 320.000,00 t. Suntik Kalsium/Vitamin Per Tindakan Rp 1.600.000,00 Per Tindakan Rp 160.000,00

u. Suntik Intra Muscular v. Suntik Intra Vena mm. Uroflowmetri . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

w. Gula darah sewaktu (GDS) Per Tindakan Rp 120.000,00 x. Aspirasi Biopsi Per Tindakan Rp 240.000,00 y. Buginasi Uretra Per Tindakan Rp 240.000,00 z. Buginasi Anus Per Tindakan Rp 240.000,00 aa. Ultrasonografi (USG) Urologi Per Tindakan Rp 60.000,00 1) Intip (tanpa Print Out) Per Tindakan Rp 40.000,00 2) Dengan Print Out untuk Ginjal Per Tindakan Rp 560.000,00 bb. Jahit Simpul 1) 1-5 Jahitan Per Tindakan Rp 32.000,00 2) 6-10 Jahitan Per Tindakan Rp 48.000,00 3) > 10 Jahitan Per Tindakan Rp 96.000,00 cc. Aff Hecting Per Tindakan Rp 76.000,00 dd. Incisi/Excisi (Benda Tumor jinak) Per Tindakan Rp 85.000,00 ee. Suntik Varises Per Tindakan Rp 16.000,00 ff. Instilasi Mytomicyn lewat Catheter Ke Kandung Kemih Per Tindakan Rp 80.000,00 gg. Pasang Catheter dengan Mandrin Per Tindakan Rp 16.000,00 hh. Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi Untuk Prostat) Per Tindakan Rp 20.000,00 ii. Ekstrasi Kuku Per Tindakan Rp 40.000,00 jj. Debridemen Per Tindakan Rp 40.000,00 kk. Reposisi Tertutup Per Tindakan Rp 96.000,00 ll. Pasang Gips Back Slab/ Forslab Per Tindakan Rp 68.000,00 Per Tindakan Rp 93.000,00 Per Tindakan Rp 80.000,00 mm. Uroflowmetri ggg. Spoeling . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF nn. Pemasangan Gips oo. Lepas Gips Sirculer Per Tindakan Rp 68.000,00 pp. Suntik Intra Lesi Per Tindakan Rp 40.000,00 qq. Cabut Wire Per Tindakan Rp 60.000,00 rr. Lepas Catheter Per Tindakan Rp 128.000,00 ss. Resusitasi Kardio Pulmoner Per Tindakan Rp 80.000,00 tt. Oksigen (O2) Maksimum 6 Liter Per Menit Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Pemakaian Sampai 6 Jam Per Tindakan Rp 40.000,00 2) Pemakaian Lebih Dari 6 Jam s.d 12 Jam Per Tindakan Rp 100.00,00 3) Pemakaian Lebih dari 12 Jam Per Hari Per Tindakan Rp 20.000,00 uu. Bilas Lambung Per Tindakan Rp 320.000,00 vv. Blader Training ww. Clisma Per Tindakan Rp 3.200.000,00 xx. Cukur Gundul Per Tindakan Rp 240.000,00 yy. Melakukan Penis/Vulva Hygine Per Tindakan Rp 240.000,00 zz. Mengganti Botol WSD Per Tindakan Rp 400.000,00 aaa. Pengambilan Darah AGD Per Tindakan Rp 1.600.000,00 bbb. Perawatan Fistel Perianal Per Tindakan Rp 60.000,00 ccc. Perawatan Iliustomi Per Tindakan Rp 1.600.000,00 ddd. Perawatan Catheter Per Tindakan Rp 100.000,00 eee. Perawatan WSD Per Tindakan Rp 400.000,00 fff. Spoeling Catheter Per Tindakan Rp 60.000,00 Per Tindakan Rp 120.000,00 ggg. Spoeling NGT Per Tindakan Rp 180.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF hhh. Perawatan Luka Kecil iii. Perawatan Luka Sedang Per Tindakan Rp 1.600.000,00 jjj. Perawatan Luka Besar dan Sulit Per Tindakan Rp 160.000,00 kkk. Perawatan Luka Besar Per Tindakan Rp 40.000,00 lll. Perawatan Nefrostomi mmm. Perawatan Sistostomi Per Tindakan Rp 104.000,00 nnn. Perawatan Urostomi Per Tindakan Rp 160.000,00 ooo. Pemberian Terapi Inj Sub Cutan Per Tindakan Rp 320.000,00 ppp. Densitometri 2. Tindakan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Per Tindakan Rp 240.000,00

a. Pasang Percutaneus Dilatasional Traceostomy (PDT) Per Tindakan Rp 480.000,00

b. Pemasangan Gips Per Tindakan Rp 1.600.000,00

c. Lepas Gips Sirculer Per Tindakan Rp 400.000,00

d. Pasang Traksi Kulit Per Tindakan Rp 60.000,00

e. Pasang Traksi Skeletal Per Tindakan Rp 120.000,00

f. Aff Hecting Per Tindakan Rp 60.000,00

g. Incisi/ Excisi (Benda Tumor) Per Tindakan Rp 120.000,00

h. Perawatan Luka Per Hari Rp 120.000,00 i. Extraksi Kuku Per Tindakan Rp 40.000,00 j. Jahit Simpul 1) 1-5 Jahitan 2) 6-10 Jahitan

k. Reposisi . . .

x. Nebulizer . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) >10 Jahitan Per Tindakan Rp 60.000,00 Per Tindakan Rp 80.000,00

k. Reposisi Tertutup Per Tindakan Rp 24.000,00 l. Pasang Gips Back Slab/ Forslab Per Tindakan Rp 40.000,00

m. Gula Darah Sewaktu (GDS)

n. Observasi Pasien di Gadar Per Tindakan Rp 520.000,00 1) S.d 6 Jam Per Tindakan Rp 400.000,00 2) Lebih Dari 6 Jam s.d 12 Jam Per Tindakan Rp 320.000,00 3) Lebih Dari 12 Jam

o. Ventilator 1) S.d 12 jam Per Orang Per Paket Rp 720.000,00 2) Lebih Dari 12 Jam Per Paket Rp 800.000,00

p. Vena Sectie Per Paket Rp 400.000,00

q. Intubasi Per Paket Rp 560.000,00

r. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) Per Paket Rp 960.000,00

s. Pasang Infus Perifer

t. Syringe/Infusion Pump

u. Naso Gastrie Tube (NGT)

v. Monitoring Jantung (5 Parameter: O2, Tensi, Echo Kardio Graphic (EKG), Respiration Rate, Nadi) Paket Rp 96.000,00

w. Sungkup O2 Paket Rp 176.000,00 Paket Rp 256.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF Per Km Rp 8.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF

x. Nebulizer

y. Pasang Catheter Urine

z. Suntik Intra Muscular Per Kunjungan Rp 48.000,00 aa. Suntik Intra Vena Per Kunjungan Rp 200.000,00

3. Ultrasonografi (USG) 4 Dimensi Per Kunjungan Rp 160.000,00 a. Kelas I Per Film Rp 80.000,00 b. Kelas II Per Film Rp 80.000,00 c. Kelas III Per Film Rp 120.000,00 Per Kunjungan Rp 160.000,00 D. MEDICAL CHECK UP Per Kunjungan Rp 160.000,00

1. Standar (Pria) Per Kunjungan Rp 240.000,00

2. Standar (Wanita) Per Kunjungan Rp 200.000,00

3. Uji Kesehatan Karyawan Per Kunjungan Rp 60.000,00

4. Uji Jantung Per Specimen Rp 360.000,00

5. Standar Pegawai ke Luar Negeri Per Tindakan Rp 60.000,00 Per Tindakan Rp 60.000,00 E. PENGGUNAAN AMBULANCE Per Tindakan Rp 84.000,00 1. Jarak Tempuh

a. Sampai dengan 10 Km Per Kunjungan Rp 56.000,00

b. 11 Km Sampai dengan 30 Km Per Gigi Rp 200.000,00

c. 31 Sampai dengan 50 Km Per Gigi Rp 280.000,00 2. Tambahan Per Km di Atas 50 Km Per Gigi Rp 240.000,00 Per Gigi Rp 240.000,00 F. JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT

a. Oral . . .

f. Tambalan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 1. Oral Diagnosis/Oral Medicine a. Oral Diagnosis (Pasien Baru) Per Gigi Rp 280.000,00 b. Kasus Darurat Gigi (Tidak Termasuk Tindakan Yang Dilakukan) Per Tindakan Rp 160.000,00 c. Konsultasi (Tanpa Dilakukan Tindakan) Per Gigi Rp 160.000,00 d. Radiografi Periapikal Per Rahang Atas dan Rahang Bawah Rp 320.000,00 e. Radiografi Oklusal Per gigi Rp 200.000,00 f. Ekstra Oral Panoramik Per gigi Rp 280.000,00 g. Perawatan Ulkus, Aphtae, Stomatitis Per gigi Rp 400.000,00 h. Perawatan Temporo Mandibular Joint (TMJ), Myofascial Pain Dysfunction Syndrome (MPDS) Per Gigi Rp 240.000,00 i. Perawatan Neuralgia Per Gigi Rp 400.000,00 j. Abses, Perawatan Abses (Konservatif) Per Gigi Rp 200.000,00 k. Diatermi Solux Per Gigi Rp 240.000,00 l. Pemeriksaan Patologi Per Gigi Rp 400.000,00

m. Pemeriksaan Lengkap (Check Up) Oral Diagnosa/ Medicine per Gigi Rp 240.000,00 n. Kontrol Perawatan Kasus Penyakit Mulut per Gigi Rp 320.000,00 o. Sanitesi Agent Lesi Per Gigi Rp 360.000,00 2. Pedodontik Per Gigi Rp 800.000,00 a. Konsultasi (Tanpa Dilakukan Tindakan) Per Gigi Rp 560.000,00 b. Tambalan Sementara/Zink Oxide Eugenol (ZOE)/Depulpin Per Gigi Rp 1.200.000,00 c. Tambalan Komposit Besar Per Elemen Rp 1.200.000,00 d. Tambalan Komposit Kecil Per Rahang Rp 1.280.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF e. Tambalan Glass Ionomer Per Rahang Rp 6.400.000,00 Per Kunjungan Rp 280.000,00 f. Tambalan Kompomer g. Pit & Fissure Sealant (F VII) Light Curing (LC) Per Rahang Rp 1.600.000,00 h. Pulp Caping/Keping Pulpa Per Rahang Rp 1.600.000,00 i. Aplikasi Fluor Per Rahang Rp 120.000,00 j. Pulpektomi Akar Tunggal Per Gigi Rp 240.000,00 k. Pulpektomi Akar Ganda Per Gigi Rp 280.000,00 l. Pulpotomii Per Gigi Rp 400.000,00 m. Penambalan Fraktur (Kls I) Gigi Tetap Per Lembar Rp 120.000,00 n. Penambalan Fraktur (Kls II) Gigi Tetap Per Buah Rp 400.000,00 o. Penambalan Fraktur (Kls I) Gigi Sulung Per Tindakan Rp 112.000,00 p. Penambalan Fraktur (Kls II) Gigi Sulung Per Tindakan Rp 160.000,00 q. Penambalan Fraktur (Kls III) Gigi Sulung Per Tindakan Rp 136.000,00 r. Penambalan Fraktur (Kls IV) Gigi Sulung Per Tindakan Rp 176.000,00 s. Pengisian Saluran Akar Tunggal Sulung Per Tindakan Rp 200.000,00 t. Pengisian Saluran Akar Ganda Sulung Per Tindakan Rp 176.000,00 u. Mahkota Logam/Stainless Steel Cement Per Tindakan Rp 132.000,00 v. Mahkota Seluloid Per Tindakan Rp 176.000,00 w. Crown Loop/ Band Loop Per Tindakan Rp 576.000,00 x. Pemasangan Inclined Bite Plane Per Rahang Rp 1.600.000,00 y. Lingual/ Palatal Arch Per Tindakan Rp 576.000,00 z. Alat Ortho Cekat Fase I Per Tindakan Rp 616.000,00 bb. Alat . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF aa. Dental Health Education (DHE) OP Per Rahang Rp 416.000,00 Per Rahang Rp 416.000,00 Per Rahang Rp 1.216.000,00 bb. Alat Ortho Lepas cc. Splinting dengan Alat Cekat Per Rahang Rp 576.000,00 dd. Scalling gigi Per Rahang Rp 736.000,00 ee. Cabut Gigi Sulung Topikal Per Rahang Rp 656.000,00 ff. Cabut Gigi Sulung dengan Injeksi Per Rahang Rp 496.000,00 gg. Cabut Gigi Tetap Per Rahang Rp 72.000,00 hh. Premedikasi Per Tindakan Rp 60.000,00 ii. Spece Mainteiner Acrylic Per Tindakan Rp 256.000,00 jj. Dental Health Education (DHE) + Oral Prophylaxis Rahang Atas/Rahang Bawah kk. Dental Health Education (DHE) + Oral Prophylaxis + Scalling Rahang Atas/Rahang Bawah ll. Tambalan Fuji IX, Fuji II, Miracle Mix Per Ampul Rp 52.500,00 mm. Tambalan Warna/Glitter Per Elemen Rp 105.000,00 nn. Vital Pulpotomi + F IX Per Elemen Rp 240.000,00 oo. Mortal Pulpotomi + F IX Per Gigi Rp 150.000,00 pp. Apexifikasi/ Apexogenesis Per Gigi Rp 180.000,00 qq. Temporary Jacket Crown Acrylic Per Gigi Rp 210.000,00 rr. Space Maintainer Band/ Crown Loop Per Gigi Rp 150.000,00 ss. Plat Orthodonti (Removable) Per Gigi Rp 180.000,00 tt. Plat Orthodonti + Screw Per Gigi Rp 180.000,00 uu. Palatal Crib Per Gigi Rp 210.000,00 yy. Monoblock . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF vv. Nance Per Gigi Rp 210.000,00 ww. Quad/ Bi Helix Appliances Per Gigi Rp 300.000,00 xx. Rapid Palatal Expansion (RPE) Per Gigi Rp 510.000,00 yy. Monoblock + Ekps. Screw Per Gigi Rp 900.000,00 zz. Aktivator/Bionator Per Gigi Rp 450.000,00 aaa. Trainer Kelas III Per Gigi Rp 180.000,00 bbb. Trainer Kelas I Per Elemen Rp 720.000,00 ccc. Cetak RA/ RB Per Elemen Rp 900.000,00 ddd. Reparasi Plat Orthodonsi Acrylic Per Elemen Rp 1.000.000,00 eee. Reparasi Plat Orthodonsi + Screw Per Elemen Rp 900.000,00 Per Elemen Rp 600.000,00 3. Konservasi Per Elemen Rp 1.250.000,00 a. Anesthesi (Bukan Tindakan Perawatan Saluran Akar /PSA) Per Buah Rp 120.000,00 b. Bongkar Restorasi Per Gigi Rp 360.000,00 c. Bongkar Crown/ Inlay/ Onlay Per Gigi Rp 280.000,00 d. Tumpatan Amalgam 1 Sisi Per Elemen Rp 160.000,00 e. Tumpatan Amalgam 2 Sisi Per Elemen Rp 200.000,00 f. Tumpatan Amalgam 3 Sisi/ Lebih (Kompleks/ Mesial Oklusal Distal) Per Kunjungan Rp 56.000,00 g. GIC II dan IX Kecil Per Tindakan Rp 72.000,00 h. Tumpatan GIC II dan IX Besar Per Tindakan Rp 112.000,00 i. Tumpatan Resin Magnetic Glass Ionomer Cement /RMGIC Kecil (GIC Dengan Sinar) j. Tumpatan RMGIC Besar (GIC Dengan Sinar) Per Gigi Rp 200.000,00

m. Tumpatan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF k. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Kecil Per Gigi Rp 450.000,00 l. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Besar Per Gigi Rp 825.000,00

m. Tumpatan Onlay Komposit Direk Per Gigi Rp 900.000,00 n. Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek Per Gigi Rp 240.000,00 o. Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus Per Gigi Rp 360.000,00 p. Penutupan Pit dan Fisur dengan Komposit Per Gigi Rp 240.000,00 q. Inlay, Onlay Logam Biasa Per Gigi Rp 280.000,00 r. Inlay, Onlay Logam Khusus (Belum Termasuk Harga Logam) Per Gigi Rp 360.000,00 s. Inlay, Onlay Porselen Per Saluran Akar Rp 280.000,00 t. Inlay Targis (Adoro) Per Gigi Rp 200.000,00 u. Labial Veneering Komposit/ Layering Per Gigi Rp 280.000,00 v. Labial Veneering Porselen Per Gigi Rp 200.000,00 w. Pin Stabilok Per Gigi Rp 280.000,00 x. Pasak Inti Tuang/Custom Postcore Per Gigi Rp 360.000,00 y. Pasak Skrup Ready Made Per Gigi Rp 320.000,00 z. Sementasi Inlay, Onlay/ Crown Dengan SIK/ GIC (Sementasi Ulang) Per Rahang Rp 1.560.000,00 aa. Sementasi Inlay, Onlay/ Crown Dengan Semen Resin/ Relix - 100 (Sementasi Ulang) Per Gigi Rp 660.000,00 bb. Konsultasi (Tanpa Dilakukan Tindakan) Per Kunjungan Rp 200.000,00 cc. Tambalan Sementara Per Kunjungan Rp 140.000,00 dd. Tambalan Amalgam Per Tindakan Rp 184.000,00

d. Endodontik . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4. Endodontik Per Tindakan Rp 64.000,00 a. Kaping Pulpa Direk/ Indirek b. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Tunggal c. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Ganda Per Tindakan Rp 40.000,00 Per Tindakan Rp 566.400,00 d. Endodontik 1 x Kunjungan Dengan Kondisi Khusus (Posisi Sulit/ Bengkok) Per Tindakan Rp 620.000,00 e. Pulpektomi/ PSA Akar Tunggal (Kunjungan I) Per Tindakan Rp 276.000,00 f. Pulpektomi/ PSA Akar Ganda (Kunjungan I) Per Tindakan Rp 482.000,00 g. Preparasi Saluran Akar Tunggal (Kunjungan II dst) Per Tindakan Rp 1.242.000,00 h. Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan II dst) Per Tindakan Rp 936.000.00 i. Preparasi Saluran Akar Khusus (Akar Bengkok, Posisi sulit) Kunjungan II dst Per Tindakan Rp 1.356.000,00 j. Retreatment Per Tindakan Rp 376.000,00 k. Ganti Obat/ Tambalan Sementara Tunggal Per Tindakan Rp 476.000,00 l. Ganti Obat/ Tambalan Sementara Ganda Per Tindakan Rp 194.000,00

m. Devitalisasi Pulpa Per tindakan Rp 168.000,00 n. Pengisian Saluran Akar Tunggal Per Tindakan Rp 80.000,00 o. Pengisian Saluran Akar Ganda Per Tindakan Rp 120.000,00 p. Bleaching Gigi Non Vital Per Tindakan Rp 144.000,00 q. Bleaching Gigi Vital Rahang Atas/ Rahang Bawah Per Tindakan Rp 68.000,00 r. Perawatan Absorbsi/ PSA dengan MTA Per Tindakan Rp 196.000,00 s. Pulpotomi/ Apeksifikasi/ Mumifikasi

w. Pin Screw . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF t. Kontrol/ Premedikasi Per Gigi Rp 900.000,00 u. Tumpatan Sandwich (GIC + LC) Per Gigi Rp 1.200.000,00 v. Polishing Tumpatan Per Gigi Rp 1.800.000,00 Per Gigi Rp 900.000,00 w. Pin Screw Per Kunjungan Rp 160.000,00 x. Jacket Crown Metal Per Rahang Rp 120.000,00 y. Jacket Crown Metal Wirron z. Jacket Crown Acrylic Per Segmen Rp 280.000,00 aa. Jacket Crown Metal Acrylic Per Gigi Rp 160.000,00 bb. Jacket Crown All Porselen Per Gigi Rp 360.000,00 cc. Jacket Crown Metal Porselen Per Segmen Rp 600.000,00 dd. Jacket Crown Porselen Wirron Per Segmen Rp 600.000,00 ee. Pin Dowel Per Rahang Rp 600.000,00 ff. Pin Dowel Wirron Per Gigi Rp 600.000,00 gg. Pin Parapost/Fiber Per Gigi Rp 600.000,00 hh. Crown Acrylic Provisoris Per Segmen Rp 600.000,00 ii. Drainase Per Regio Rp 240.000,00 jj. Apeksifikasi Tunggal Per Gigi Rp 280.000,00 kk. Apeksifikasi Ganda Per Gigi Rp 160.000,00 ll. Fluoridasi/Rahang Per Rahang Rp 900.000,00 mm. Pin Fiber/Resin Per Gigi Rp 160.000,00 5. Bedah Endo Per Gigi Rp 140.000,00 a. Apikal Kuretase Per Gigi Rp 1.500.000,00 b. Apikoektomi Gigi Anterior Per Gigi Rp 900.000,00

c. Kuret . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Apikoektomi Gigi Posterior Per Gigi Rp 900.000,00 d. Hemiseksi/Radisektomi/Amputasi Akar Per Segmen Rp 1.750.000,00 6. Periodontik Per Segmen Rp 1.200.000,00 a. Plak Kontrol Per Kunjungan Rp 64.000,00 b. Scalling gigi Per Tindakan Rp 72.000,00 Per Tindakan Rp 336.000,00 c. Kuret/Root Planing d. Kuret/Root Planing e. Kuret dengan Ties Per Tindakan Rp 64.000,00 f. Ginggivektomi g. Bedah Flap h. Frenektomi Per Elemen Rp 1.200.000,00 i. Free Gingival Graft Per Elemen Rp 720.000,00 j. Pedicle Graft Per Elemen Rp 900.000,00 k. Splinting Ligature Per Elemen Rp 750.000,00 l. Splinting gigi Per Elemen Rp 2.400.000,00

m. Splinting dengan Komposite Per Elemen Rp 3.000.000,00 n. Occlusal Adjustment Per Elemen Rp 3.600.000,00 o. Mouth Guard/Night Guard Per Elemen Rp 330.000,00 p. Aplikasi Treasiolan/Durafat/ Desencitizer Per Elemen Rp 360.000,00 q. Kontrol/Premedikasi Per Elemen Rp 900.000,00 r. Flap dengan GTR Per Buah Rp 120.000,00 s. Hemiseksi t. Amputasi Akar Per Unit Rp 1.200,000,00 u. Bedah Flap dengan Bone Graft Per Unit Rp 720.000,00

z. Buka . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF v. Obturator untuk Palatal Graft Per Unit Rp 900.000,00 w. Konsultasi/Pemeriksaan tanpa Tindakan Per Unit Rp 750,000,00 x. Kontrol Pasca Operasi Per Unit Rp 2.400.000,00 y. Opperculectomy Per Unit Rp 3.000.000,00 Per Unit Rp 3.600.000,00 z. Buka Jahitan Per Elemen Rp 150.000,00 7. Prostodontik Per Elemen Rp 900.000,00

a. Mahkota & Jembatan Per Elemen Rp 1.200.000,00 1) Mahkota Metal Keramik Per Elemen Rp 600.000.00 2) Mahkota Akrilik Per Elemen Rp 150.000,00 3) Mahkota Akrilik dengan Backing Logam Per Elemen Rp 300.000,00 4) Mahkota Logam Penuh/Inlay/ Uplay Per Elemen Rp 300.000,00 5) Emax untuk Gigi Anterior 6) Mahkota Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior Per Rahang Rp 1.000.000,00 7) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite Per Rahang Rp 875.000,00 8) Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic) Per Rahang Rp 750.000,00 9) Pasak Tuang Per Elemen Rp 225.000,00 10) Pasak Fiber Per Elemen Rp 1.000.000,00 11) Pin Stabilok Per Rahang Rp 875.000,00 12) Jembatan Dengan Mahkota Per Elemen Rp 200.000,00 a) Metal Keramik Per Rahang Rp 1.375.000,00 b) Akrilik Per Tindakan Rp 760.000,00 13) Sementasi . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF c) Akrilik dengan Backing Logam d) Logam Penuh/Inlay/Uplay Per Rahang Atas Dan Rahang Bawah Rp 2.250.000,00 e) Emax untuk Gigi Anterior Per Rahang Atas Dan Rahang Bawah Rp 2.700.000,00 f) Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior g) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite Per Rahang Rp 1.200.000,00 13) Sementasi Ulang dengan Semen Resin (Relix - 100) Per Rahang Rp 1.500.000,00 14) Inlay - Uplay Targis (Adoro) Per Rahang Atas Dan Rahang Bawah Rp 1.500.000,00 15) Inlay - Uplay Metal Keramik Per Rahang Atas Dan Rahang Bawah Rp 2.100.000,00 16) Reparasi Mahkota Keramik Per Rahang Rp 1.050.000,00 17) Mahkota Lepas (Cementasi Ulang Dengan Sik)/ Gic Per Rahang Rp 1.200.000,00 18) Bongkar Crown Per Rahang Atas Dan Rahang Bawah Rp 3.300.000,00 19) Mahkota Sementara (Observasi) Per Rahang Rp 1.800.000,00

b. Gigi Tiruan Sebagian (GTS) Lepasan 1) GTS Logam (Atas/Bawah) tanpa Elemen Gigi Per Elemen Rp 250.000,00 2) GTS Logam Unilateral (Saddle) tanpa Elemen Gigi Per Elemen Rp 350.000,00 3) GTS Akrilik + Elemen Gigi Pertama Per Elemen Rp 105.000,00 4) Tambahan Per Elemen Gigi Akrilik Per Elemen Rp 150.000,00 5) Dental D Per Rahang Rp 350.000,00 6) Flexy Denture + Gigi Pertama Per Rahang Rp 750.000,00 3) GTP . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 7) Tambahan Elemen Gigi Flexy Denture Per Rahang Rp 625.000,00 8) GTS Kombinasi Metal Valplast Tanpa Elemen Gigi Per Rahang Rp 175.000,00 9) Bilateral/2 Sadle Per Rahang Per Kunjungan Rp 150.000,00

c. Gigi Tiruan Penuh (GTP) Lepas 1) GTP Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah 2) GTP Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per Rahang Rp 125.000,00 Per Kunjungan Rp 100.000,00 3) GTP Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Per Rahang Rp 750.000,00 4) GTP Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per Rahang Rp 2.250.000,00 5) GTP Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Per Unit Rp 750.000,00 6) GTP Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per Unit Rp 725.000,00 7) GTP Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah 8) GTP Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per Tindakan Rp 592.500,00 9) GTP Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dan Rahang Bawah Per Tindakan Rp 108.000,00 10) GTP Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dan Rahang Bawah Per Tindakan Rp 100.000,00 10) Penyesuaian . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

d. Tindakan Lain untuk Gigi Tiruan Per Tindakan Rp 150.000,00 1) Reparasi Gigi Tiruan Akrilik Tanpa Cetak 2) Reparasi Gigi Tiruan Akrilik dengan Cetak Per Paket Rp 2.100.000,00 3) Tambahan Klamer Per Paket Rp 4.750.000,00 4) Tambahan Elemen Gigi Akrilik Per Paket Rp 5.200.000,00 5) Relining/Rebasing GTP Per Paket Rp 8.400.000,00 6) Night Guard/Splin TMJ 7) Splinting Oklusal Per Rahang Rp 8.500.000,00 8) Penambahan Basis dengan Soft/ Kooliner Per Rahang Rp 12.000.000,00 9) Kontrol/Konsultasi (GTS Dibuat di Luar LKG) Per Rahang Rp 1.400.000,00 Per Rahang Rp 1.575.000,00 Per Rahang Rp 1.750.000,00 10) Penyesuaian Gigi Tiruan/ Denture Adjusment (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Per Kunjungan Rp 200.000,00 11) Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan Per Kunjungan Rp 140.000,00

e. Maxilo – Facial Per Rahang Rp 4.200.000,00 1) Occlusal Guidance (Acrylic) Per Rahang Rp 420.000,00 2) Occlusal Guidance (Logam) Per Buah Rp 120.000,00 3) Feeding Plate Per Buah Rp 175.000,00 4) Obturator (Maksilo Facial) Per Buah Rp 175.000,00

e. Alat . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 5) GTL Flexi Bahan Lucitone FRS Per Rahang Rp 700.000,00 a) Plat Flexi + 1 Gigi Pertama Per Rahang Rp 700.000,00 b) Penambahan Gigi Tiap Elemen Per Kunjungan Rp 420.000,00 6) Bongkar Prothesa Akrilik (1 Bur) Per Buah Rp 280.000,00 7) Bongkar Prothesa Crown & Bridge (1 Bur) Per Buah Rp 1.050.000,00

8. Ortodontik Per Kunjungan Rp 66.500,00 a. Alat Ortodontik Lepas Per Tindakan Rp 644.000,00

b. Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas dan Rahang Bawah) Per Tindakan Rp 15.612.000,00

c. Alat Ortodontik Cekat Bahan Roth (Rahang Atas dan Rahang Bawah) Per Tindakan Rp 574.000,00

d. Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Atas dan Rahang Bawah) Per Tindakan Rp 714.000,00 aa. Nance . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

e. Alat Ortodontik Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas dan Rahang Bawah) Per Tindakan Rp 434.000,00 f. Alat Ortodontik Cekat Bahan Damon/ Kristal (Rahang Atas dan Rahang Bawah)

g. Plat Retainer

h. Retainer Cekat dengan Komposit Per Tindakan Rp 76.000,00 i. Retainer Cekat dengan Bondable Lingual Retainer Per Tindakan Rp 36.000,00 j. Kontrol Alat Cekat Per Tindakan Rp 296.000,00

k. Kontrol Alat Lepas Per Tindakan Rp 64.000,00 l. Headgear Face Mask Per Tindakan Rp 48.000,00

m. Reparasi Alat Lepas dengan Cetak Per Tindakan Rp 72.000,00

n. Ganti Braket

o. Ganti Braket Ceramic

p. Ganti Band Per Tindakan Rp 160.000,00

q. Initial Treatment Per Rahang Rp 40.000,00

r. Debonding Bracket Rahang Atas atau Rahang Bawah Per Unit Rp 192.000,00

s. Kontrol Emergency t. Braket Lepas Lebih dari 3 Buah (2 x kontrol) Per Tindakan Rp 216.000,00

u. Pemasangan Mini Screw Implant Per Tindakan Rp 48.000,00

v. Konsultasi Tanpa Tindakan Per Unit Rp 312.000,00

w. Activator

x. Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang Lingual Per Rahang Rp 96.000,00

y. Trainer/TMJ Per Rahang Rp 128.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF

z. Trainer Kls II/Kls III Per Tindakan Rp 56.000,00 aa. Nance Holding Arch Per Elemen Rp 36.000,00 9. Biaya Laboratorium Teknik Gigi Per Rahang Rp 56.000,00

a. Akrilik 1) Partial Denture + Gigi Pertama Per Rahang Rp 96.000,00 2) Tiap Gigi Berikutnya Per Buah Rp 32.000,00 3) Full Denture Per 1 Rahang 4) Jacket Crown Sementara Per Unit Rp 216.000,00 5) Jacket Crown Per Tindakan Rp 176.000,00 6) Sendok Cetak Perorangan

b. Flexi Per Tindakan Rp 216.000,00 1) Bahan Valplast Per Tindakan Rp 296.000,00 a) Basis Flexi + 1 Element Per Tindakan Rp 72.000,00 b) Tiap 1 Gigi Berikutnya Per Tindakan Rp 112.000,00 c) Bilateral/Free End Per Tindakan Rp 104.000,00 2) Bahan Lucitone FRS a) Basis Flexi + 1 Element b) Tiap 1 Gigi Berikutnya c) Bilateral/Free End Per Tindakan Rp 250.000,00

c. Orthodonsi Per Tindakan Rp 220.000,00 1) Plat Per Tindakan 200.000,00 2) Plat + Expansi Screw 4) Rebasing . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

d. Reparasi (Akrilik) Per Tindakan Rp 2.176.000,00 1) Patah/Retak Per Tindakan Rp 1.936.000,00 2) Penambahan Gigi Per Tindakan Rp 1.396.000,00 3) Reline 4) Rebasing Full Per Tindakan Rp 1.984.000,00 5) Penambahan Klamer Per Tindakan Rp 1.744.000,00

e. Crown & Bridge Porcelain/Keramik Per Tindakan Rp 1.300.000,00 1) Jacket Crown 2) Onlay/Inlay Per Tindakan Rp 1.792.000,00 f. Frame Steel/Metal Per Tindakan Rp 1.552.000,00 1) Stell Saddle Per Tindakan Rp 1.300.000,00 2) Steel Bilateral 3) Pin Crown Metal Per Tindakan Rp 2.176.000,00 4) Jacket Crown Metal Per Tindakan Rp 2.032.000,00 5) Onlay/Inlay Metal Per Tindakan Rp 1.780.000,00 G. PENYAKIT DALAM 1. Tindakan Invasif Per Tindakan Rp 1.824.800,00

c. Biopsi . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF a. Ultrasonografi/USG Abdomen dan Thyroid Per Tindakan Rp 2.188.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 1.500.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 3.448.000,00

b. Biopsi Hepar dengan Guided USG Per Tindakan Rp 3.040.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 2.379.600,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 674.000,00 Per Tindakan Rp 603.100,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

c. Biopsi Ginjal dengan Guided USG 1) Kelas I Per Tindakan Rp 421.600,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 3.136.000,00

d. Fungsi Asites Guided USG Per Tindakan Rp 2.896.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 2.260.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 6.208.000,00

e. Aspirasi Abses Hepar Limpa/ Ginjal/ Guided USG Per Tindakan Rp 5.680.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 5.140.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 96.000,00

f. Pemasangan Double Lumen Catheter Akses Hd Dg Guided USG Per Tindakan Rp 96.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 140.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 276.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 140.000,00

g. Pemasangan Tunnel Akses Hd Semi Permanen dengan Guided USG Per Tindakan Rp 232.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 232.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 232.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 232.000,00

h. Fire Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/ Biopsi/ Aspirasi tyroid Guided USG Per Tindakan Rp 460.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 184.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II Per Tindakan Rp 96.000,00 Per Tindakan Rp 460.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 320.000,00

i. Drainage Catheter Needle Round (DCNR) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 552.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 552.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 230.000,00

j. Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (tanpa Anastesi + Radiologi) Per Tindakan Rp 552.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 460.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 232.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 460.000,00 H. TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN Per Tindakan Rp 276.000,00

1. Audiogram Nada Murni Per Tindakan Rp 232.000,00

2. Tympanometri Per Tindakan Rp 184.000,00

3. Test Vestibuler Per Tindakan Rp 460.000,00

4. Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) Per Tindakan Rp 460.000,00

5. Pemeriksaan Fasialis Per Tindakan Rp 184.000,00

6. Parasentase Per Tindakan Rp 460.000,00

7. Insisi Abses Retro Aurikula Per Tindakan Rp 276.000,00

8. Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga Per Tindakan Rp 232.000,00

9. Biopsi Telinga Per Tindakan Rp 184.000,00

10. Insisi Abses Perikondrium Per Tindakan Rp 184.000,00

11. Ekstirpasi Korpus Alineum Telinga Per Tindakan Rp 96.000,00

12. Serumen Prop Per Tindakan Rp 480.000,00

13. Miringobridge

15. Laringoscopy . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF Per Tindakan Rp 640.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF

14. Laringoscopy Direct Per Tindakan Rp 120.000,00 Per Tindakan Rp 120.000,00

15. Laringoscopy Indirect Per Tindakan Rp 640.000,00

16. Bronchoscopy (Fiber)

17. Ekstraksi Korpus Alineum Faring

18. Ekstraksi Korpus Alineum Laring

19. Insisi Abses Submandibula Per Tindakan Rp 48.000,00

20. Insisi Abses Peritonsil Per Tindakan Rp 160.000,00

21. Biopsi Nasofaring + Nasoendoscopy Per Tindakan Rp 120.000,00

22. Biopsi Rongga Mulut Per Tindakan Rp 24.000,00

23. Ganti/ Cuci Kanul Trakea Per Tindakan Rp 40.000,00

24. Tampon Padat Hidung Per Tindakan Rp 80.000,00

25. Tampon Belloque Per Tindakan Rp 40.000,00

26. Irigasi Sinus Maksila Per Tindakan Rp 40.000,00

27. Ekstraksi Korpus Alineum Hidung Per Tindakan Rp 60.000,00

28. Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopy Per Tindakan Rp 100.000,00

29. Biopsi Kavum Nasi Per Tindakan Rp 160.000,00

30. Test Alergi Per Tindakan Rp 160.000,00

31. Nasoendoscopy Per Tindakan Rp 80.000,00

32. Buka Tampon Per Mata Rp 80.000,00

33. Oto Acustic Emision (OAE) Per Tindakan Rp 120.000,00

34. Auditory Steady State Response (ASSR) Per Tindakan Rp 40,000.00

35. Paket (Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) + Oto Acustic Emision (OAE) + Auditory Steady State Response (ASSR) Per Mata Rp 20.000,00

36. Toilet Nasal Per Tindakan Rp 80.000,00 I. MATA . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

37. Toilet Telinga Per Tindakan Rp 600.000,00

38. Bronchoscopy (Fiber) Per Tindakan Rp 600.000,00 Per Tindakan Rp 60.000,00 I. MATA Per Tindakan Rp 960.000,00 1. Pemeriksaan Per Tindakan Rp 960.000,00 a. Retinometri b. Kampimetri Humprey c. Kampimetri Goldman d. Tonometri Schiotz e. Noncontact Tonometry Per Tindakan Rp 840.000,00 f. Keratometri dan Biometri Per Tindakan Rp 720.000,00 g. Autoref Per Tindakan Rp 600.000,00 h. Opthalmoscope Direct i. Opthalmoscope Indirect Per Tindakan Rp 1.680.000,00 j. Opthalmoscope Indirect ROP Per Tindakan Rp 1.440.000,00 k. Anel Test Per Tindakan Rp 1.200.000,00 l. Ultrasonografi (USG) m. Lithiasis Per Tindakan Rp 3.400.000,00 n. Epilasi Bulu Mata Per Tindakan Rp 2.900.000,00 o. Ekstraksi corpus Alineum Per Tindakan Rp 2.400.000,00 p. Angkat Jahitan q. Patching r. Irigasi Mata Per Tindakan Rp 5.040.000,00 s. Optical Coherence Tomography (OCT) Per Tindakan Rp 4.320.000,00 t. Retcam Per Tindakan Rp 3.600.000,00

2. Tindakan . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF u. Gonioskopi v. Laser Fotokoagulasi Argon Per Tindakan Rp 6.300.000,00 w. Laser Fotokoagulasi Nd Yag Per Tindakan Rp 5.400.000,00 Per Tindakan Rp 4.500.000,00 2. Tindakan Operasi a. Operasi Kecil Per Tindakan Rp 9.000.000,00 1) Kelompok A a) Kelas I Per Tindakan Rp 7.400.000,00 b) Kelas II Per Tindakan Rp 6.400.000,00 c) Kelas III 2) Kelompok B a) Kelas I b) Kelas II Per Tindakan Rp 320.000,00 c) Kelas III Per Tindakan Rp 280.000,00 b. Operasi Sedang Per Tindakan Rp 240.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 400.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 320.000,00 c. Operasi Besar Per Tindakan Rp 280.000,00 1) Kelompok A a) Kelas I Per Tindakan Rp 304.000,00 b) Kelas II Per Tindakan Rp 240.000,00 c) Kelas III Per Tindakan Rp 200.000,00 2) Kelompok B a) Kelas I Per Tindakan Rp 480.000,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF b) Kelas II Per Tindakan Rp 400.000,00 c) Kelas III Per Tindakan Rp 280.000,00 d. Operasi Khusus Virektomi 1) Kelas I Per Tindakan Rp 560.000,00 Per Tindakan Rp 400.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 280.000,00 3) Kelas III J. KULIT DAN KELAMIN Per Tindakan Rp 304.000,00 1. Biopsi Plong Per Tindakan Rp 240.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 200.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 304.000,00 2. Biopsi Pisau Per Tindakan Rp 240.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 200.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 560.000,00 3. Cryo Ringan Per Tindakan Rp 400.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 280.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 720.000,00 4. Cryo Sedang Per Tindakan Rp 560.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 400.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 960.000,00

a. Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 5. Cryo Berat Per Tindakan Rp 800.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 720.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 1.400.000,00 6. Insisi Per Tindakan Rp 1.200.000,00 Per Tindakan Rp 960.000,00 a. Kelas I b. Kelas II Per Tindakan Rp 480.000,00 c. Kelas III 7. EC (Electro Cauter) Ringan Per Tindakan Rp 400.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 280.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 560.000,00 8. EC (Electro Cauter) Sedang Per Tindakan Rp 400.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 280.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 560.000,00 9. EC (Electro Cauter) Berat Per Tindakan Rp 400.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 280.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 800.000,00

10. Bedah Ringan Per Tindakan Rp 720,000.00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 560,000.00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 960.000,00

b. Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

11. Bedah Sedang Per Tindakan Rp 800.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 720.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 40.000,00

12. Tes Alergi Tusuk Per Tindakan Rp 36.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 32.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 40.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 36.000,00

13. Tes Alergi Tempel a. Kelas I Per Tindakan Rp 32.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 120.000,00

14. Laser Ringan Per Tindakan Rp 100.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 80.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 120.000,00

15. Laser Sedang Per Tindakan Rp 100.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 80.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 200.000,00

16. Laser Berat Per Tindakan Rp 160.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 120.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 240.000,00

c. Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

17. AFF Jahitan Per Tindakan Rp 200.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 140.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 40.000,00

18. Trikomonas/Go/Koh/Gram Per Tindakan Rp 36.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 32.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 40.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 36.000,00

19. Jasa Injeksi Kortikosteroid Per Tindakan Rp 32.000,00 a. Banyak b. Sedang Per Tindakan Rp 64.000,00 c. Sedikit Per Tindakan Rp 96.000,00

20. Podofilin Per Tindakan Rp 112.000,00 a. Banyak Per Tindakan Rp 160.000,00 b. Sedang Per Tindakan Rp 2.400.000,00 c. Sedikit

21. Chloraethyl Spray Per Tindakan Rp 624.000,00 a. Banyak Per Tindakan Rp 720.000,00 b. Sedang Per Tindakan Rp 2.880.000,00 c. Sedikit

22. Ekskohleasi a. Banyak b. Sedang Per Tindakan Rp 520.000,00 c. Sedikit Per Tindakan Rp 440.000,00

25. Facial . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

23. Wood's Light Per Tindakan Rp 320.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 560.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 200.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 240.000,00

24. Basil Tahan Asam (BTA) a. Kelas I Per Tindakan Rp 640.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 520.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 400.000,00

25. Facial

26. Facial vit c/ sal Per Tindakan Rp 520.000,00

27. Peeling aha/ tca sal Per Tindakan Rp 400.000,00

28. Jessner/ mikro Per Tindakan Rp 300.000,00

29. Dermaroler

30. Mesotherapy Per Tindakan Rp 188.000,00 a. Sedang Per Tindakan Rp 165.600,00 b. Berat Per Tindakan Rp 132.000,00

31. Botox Per Tindakan Rp 576.000,00 K. NEUROLOGI Per Tindakan Rp 480.000,00 1. Electromiography (Emg)/Maximal Voluntary Contraction (Mcv) Per Tindakan Rp 384.000,00 a. Kelas I b. Kelas II Per Tindakan Rp 984.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 820.000,00 2. Electroencephalogram (EEG) Mapping (41 Per Tindakan Rp 656.000,00

c. Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF Chanell) 3. Electroencephalogram (EEG) (12 Chanell) 4. Injeksi Blok, Injeksi Intra Musculer 5. EVOK (Somatosensory Evoked Potential Test (SEP), Motor Sensory Evoked Potential (MEP), Visual Evoked Potential (VEP), Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP), CERP) a. Kelas I Per Tindakan Rp 140.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 160.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 300.000,00 6. Neurobehavior Test Per Tindakan Rp 272.000,00 a. Kelas I b. Kelas II Per Tindakan Rp 256.000,00 c. Kelas III 7. Akupunktur Per Tindakan Rp 176.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 160.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 140.000,00 c. Kelas III 8. Carotis Dopler Per Tindakan Rp 340.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 320.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 300.000,00 c. Kelas III 9. Transkranial Magnetik Stimulasi (TMS) Per Tindakan Rp 340.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 320.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 300.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Kelas III Per Tindakan Rp 224.000,00 L. OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI Per Tindakan Rp 208.000,00 1. Tindakan Pemeriksaan Per Tindakan Rp 192.000,00 a. Periksa Hamil b. Periksa Gynekologi Per Tindakan Rp 272.000,00 c. Pemeriksaan Kolposkopi Per Tindakan Rp 256.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 224.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 192.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 184.000,00 d. Secret/ Papsmear Per Tindakan Rp 160.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 320.000,00 e. Cyro Surgery Per Tindakan Rp 300.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 272.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 300.000,00 f. Mikrokuret Per Tindakan Rp 272.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 256.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 240.000,00 g. Inseminasi Per Tindakan Rp 224.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 208.000,00

j. Pasang . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 192.000,00 h. Hidrotubasi Per Tindakan Rp 184.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 176.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 140.000,00 i. Post Coital Test Per Tindakan Rp 120.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 100.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 280.000,00 Per Tindakan Rp 240.000,00 j. Pasang/ Angkat Intra Uterine Device (IUD) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 200.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 272.000,00 k. USG Doppler Per Tindakan Rp 256.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 208.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III l. USG Transvaginal/Rectal Per Tindakan Rp 4.920.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 4.400.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 3.800.000,00 3) Kelas III m. USG Abdomen Per Tindakan Rp 5.446.400,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 4.792.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II Per Tindakan Rp 3.800.000,00 3) Kelas III n. Non Stress Test (NST) dan Cardiotocography (CTG) Per Tindakan Rp 6.400.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 5.200.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 4.400,000.00 3) Kelas III o. Non Stress Test (NST) dan Optical Coherence Tomography (OCT) Per Tindakan Rp 00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 2.076.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 1.656.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 6.012.000,00 p. Pasang Lamenaria/Folley Catheter/Pesarium 1) Kelas I Per Tindakan Rp 4.560.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 3.040.000,00 3) Kelas III 2. Tindakan Kebidanan Per Tindakan Rp 9.644.000,00 a. Partus Spontan Per Tindakan Rp 7.412.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 5.972.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 12.688.000,00 b. Partus dengan tindakan Per Tindakan Rp 10.456.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 9.144.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Sectiocaesarea 1) Kelas I Per Tindakan Rp 200.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 180.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 160.000,00 d. Operasi Kecil 1) Kelas I Per Tindakan Rp 68.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 48.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 44.000,00 e. Operasi Sedang 1) Kelas I Per Tindakan Rp 220.000,00 Per Tindakan Rp 192.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 176.000,00 3) Kelas III f. Operasi Besar 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 1.040.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 880.000,00 g. Operasi Khusus Per Tindakan Rp 760.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 1.040.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 896.000,00 Per Tindakan Rp 736.000,00 M. PARU 1. Spirometri Lengkap Per Tindakan Rp 144.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 128.000,00

4. Bodyplethysmograph . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF b. Kelas II Per Tindakan Rp 120.000,00 c. Kelas III 2. Peak Flow Metri Per Tindakan Rp 1.048.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 904.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 768.000,00 c. Kelas III 3. Spirometri + Uji Bronko Dilator (BD) Per Tindakan Rp 2.720.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 2.400.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 1.520.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 1.120.000,00 Per Tindakan Rp 1.000.000,00 4. Bodyplethysmograph a. Kelas I b. Kelas II Per Tindakan Rp 880.000,00 c. Kelas III 5. Astograph Per Tindakan Rp 800.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 720.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 560.000,00 c. Kelas III 6. Mantoux Test Per Tindakan Rp 1.200.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 1.120.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 960.000,00 c. Kelas III 7. Trans Thorakal Biopsi (TTB) dengan Fluoroskopi Per Tindakan Rp 1.160.000,00

c. Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF a. Kelas I Per Tindakan Rp 960.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 880.000,00 c. Kelas III 8. Tranbroncial Lung Biopsi (TBLB) Per Tindakan Rp 720.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 640.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 480.000,00 c. Kelas III 9. Trans Thorakal Biopsi (TTB) dengan CT Scan Per Tindakan Rp 720.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 600.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 480.000,00 Per Tindakan Rp 2.720.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 2.400.000,00 10. Pungsi Pleura a. Kelas I Per Tindakan Rp 1.520.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 3.200.000,00 11. Pungsi Pleura + Biopsi Pleura Per Tindakan Rp 2.880.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 1.912.000,00 b. Kelas II c. Kelas III Per Tindakan Rp 4.880.000,00 12. Pungsi Pleura + Mini Water Sealed Drainase (WSD) Per Tindakan Rp 4.480.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 3.720.000,00 b. Kelas II

c. Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Kelas III 13. Biopsi Aspirasi Kelenjar Per Tindakan Rp 160.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 80.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 240.000,00 c. Kelas III Per Hari Rp 80.000,00 14. Therapy Pleurodisis Per Hari Rp 80.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 800.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 200.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 120.000,00 15. Bronkoskopi + Tindakan Per Tindakan Rp 196.000,00 a. Kelas I Per Tindakan Rp 152.000,00 b. Kelas II Per Tindakan Rp 120.000,00 Per Tindakan Rp 42.400,00 c. Kelas III 16. Bronkoskopi di Intensive Care Unit (ICU) a. Kelas I b. Kelas II Per Tindakan Rp 96.000,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 64.000,00 17. Torakoskopi Per Tindakan Rp 56.000,00 a. Kelas I b. Kelas II Per Tindakan Rp 57.600,00 c. Kelas III Per Tindakan Rp 48.000,00 N. ILMU KESEHATAN ANAK DAN PERINATAL RISIKO TINGGI (IKA DAN PERISTI) Per Tindakan Rp 43.200,00 1. Perinatal Risiko Tinggi (Peristi)

2. Ilmu . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF a. Dokter Konsulen Peristi Per Tindakan Rp 120.000,00 b. Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan Rp 86.400,00 c. Intubasi Per Tindakan Rp 72.000,00 d. Monitoring Jantung 3 Parameter (EKG/Elektrokardiografi, Respiration Rate, Nadi) e. Syringe Pump Per Tindakan Rp 48.000,00 f. Vena Sectie Per Tindakan Rp 48.000,00 g. Intra Umbilical Per Tindakan Rp 38.400,00 h. Infus i. Fungsi Lumbal Per Tindakan Rp 259.200,00 j. Foto Terapi Per Tindakan Rp 249.600,00 k. Transfusi Tukar Per Tindakan Rp 240.000,00 l. Suction Rp Per Tindakan Rp 264.000,00 2. Ilmu Kesehatan Anak Per Tindakan Rp 216.000,00 a. Infus Per Tindakan Rp 168.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 120.000,00 b. Nasogastric Tube Per Tindakan Rp 86.400,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 72.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 1.152.000,00 c. Intubasi Per Tindakan Rp 1.056.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 960.000,00

g. Tes . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 129.600,00 d. Nebulizer Per Tindakan Rp 115.200,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 100.800,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 360.000,00 e. Pungsi Lumbal Per Tindakan Rp 336.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 312.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 38.400,00 3) Kelas III f. Bone Marrow Puncture (BMP) Per Tindakan Rp 81.600,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 72.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 67.200,00 3) Kelas III g. Tes Post Partum Depression (PPD) 5 TU 1) Kelas I Per Tindakan Rp 240.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 220.000,00 h. Ganti Darah (Exchange Transfution) Per Tindakan Rp 120.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Per Orang Rp 200.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Per Orang Rp 160.000,00 i. Foto Terapi Per Tindakan Per Orang Rp 136.000,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 200.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 164.000,00 j. Kemoterapy Per Tindakan Rp 152.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 200.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 160.000,00 k. Suction Per Tindakan Rp 120.000,00 l. Catheter Per Tindakan Rp 240.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Kunjungan Rp 80.000,00 3) Kelas III Per Kunjungan Rp 200.000,00 O. KESEHATAN JIWA Per Paket Per Orang Rp 128.000,00 1. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa dan Psikologi Per Tindakan Rp 160.000,00 a. Psikoterapi Individu Per Paket Per Orang Rp 160.000,00 1) Kelas I Per Paket Per Orang Rp 120.000,00 Per Paket Per Orang Rp 160.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Paket Per Orang Rp 120.000,00 b. Psikoterapi Kelompok Per Paket Per Orang Rp 160.000,00 1) Kelas I Per Paket Per Orang Rp 160.000,00 2) Kelas II Per Paket Per Orang Rp 240.000,00 3) Kelas III Per Paket Per Orang Rp 280.000,00 c. Terapi Kejang Listrik Electro Convultion Therapy (ECT) 1) Kelas I

h. Psikotest . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II 3) Kelas III d. Pemeriksaan Psikometri Per Tindakan Rp 104.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 96.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 80.000,00 3) Kelas III e. Hipnoterapi Per Tindakan Rp 32.000,00 2. Tarif Pemeriksaan Psikologi Per Tindakan Rp 40.000,00 a. Konsultasi Psikologi b. Evaluasi/ Psikologi Per Tindakan Rp 32.000,00 c. Tes Intelegensia (IQ) Per Tindakan Rp 32.000,00 d. Tes Bakat Per Tindakan Rp 32.000,00 e. Seleksi Sarjana Per Tindakan Rp 32.000,00 f. Seleksi Non Sarjana Per Tindakan Rp 32.000,00 g. Tes Kematangan Sekolah Per Tindakan Rp 28.000,00 Per Tindakan Rp 28.000,00 h. Psikotest Per Tindakan Rp 32.000,00 i. Individual (Test + Lap Singkat) j. Tes Kepribadian Per Tindakan Rp 32.000,00 k. Tes Bakat, Minat, Intelegensi Per Tindakan Rp 28.000,00 l. Tes Karyawan Lengkap Per Tindakan Rp 32.000,00 Per Tindakan Rp 32.000,00 P. REHABILITASI MEDIK Per Tindakan Rp 64.000,00 1. Fisioterapi a. Terapi Latihan di Rawat Inap Per Tindakan Rp 40.000,00 9) Traksi . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I Per Paket Rp 60.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 80.000,00 b. Terapi Latihan di Rawat Jalan Per Paket Rp 120.000,00 1) Manual Muscle Test Per Tindakan Rp 72.000,00 2) Manipulasi/ Massage/ Exercise Per Tindakan Rp 60.000,00 c. Terapi Elektrik Per Tindakan Rp 80.000,00 1) Standing Table Per Tindakan Rp 120.000,00 2) Diathermi Per Tindakan Rp 32.000,00 3) Ultra Sound Per Paket Rp 60.000,00 4) Electrical Simulasi Per Paket Rp 40.000,00 5) Transcutaneous Electro Nerve Stimulation (Tens) Per Paket Rp 60.000,00 6) Hot Pack Per Paket Rp 80.000,00 7) Cold Pack Per Paket Rp 100.000,00 8) Traksi Cervical Per Paket Rp 120.000,00 9) Traksi Lumbal 10) Parafin Bath Per Paket Rp 160.000,00 11) Infra Red Per Paket Rp 200.000,00 12) Ultra Violet (UV) Per Tindakan Rp 64.000,00 13) Oscilator d. Pelayanan Khusus Per Tindakan Rp 86.400,00 1) Sinusitis Per Tindakan Rp 76.800,00 2) Sinusitis dan Tuba Cathar Per Tindakan Rp 62.400,00 3) Adneksitis Per Tindakan Rp 62.400,00 17) Paket . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Bell's Palsy Per Tindakan Rp 200.000,00 5) Stroke (Infra Red Rays (IRR) dan Exercise) Per Paket Rp 120.000,00 6) Cerebral Palsy Berat 7) Cerebral Palsy Ringan 8) Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Ringan 9) Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Berat Per Paket Rp 144.000,00 10) Nebulizer (Tanpa Obat) Per Paket Rp 384.000,00 11) Nebulizer, Infra Red Rays (IRR) dan Chest Physioterapi Per Paket Rp 720.000,00 12) IRR dan Chest Physioterapi Per Paket Rp 1.344.000,00 13) Paket 2 Modalitas Per Kelompok Per Bulan Rp 120.000,00 14) Paket 3 Modalitas Per Kelompok Per Bulan Rp 115.200,00 15) Paket 4 Modalitas Per Orang Per Kunjungan Rp 19.200,00 16) Paket 5 Modalitas Per Paket Rp 57.600,00 17) Paket 6 Modalitas 18) Paket 7 Modalitas Per Paket Rp 86.400,00 19) Continuous Passive Movement (CPM) Per Paket Rp 115.200,00 e. Fisioterapi Anak Per Paket Rp 144.000,00 1) Latihan Berat Per Paket Rp 168.000,00 b) Massage . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Latihan Sedang Per Tindakan Rp 38.400,00 3) Latihan Ringan Per Tindakan Rp 48.000,00 4) Latihan Kondisi Paru Per Tindakan Rp 76.800,00 f. Hydroterapi Per Tindakan Rp 76.800,00 g. Gymnasium h. Fitness & Aerobic Per Paket Rp 48.000,00 1) Anggota (Member) Per Paket Rp 67.200,00 a) Perorangan Per Paket Rp 86.400,00 1.1. Per Bulan Per Tindakan Rp 28.800,00 1.2. Per 3 Bulan Per Paket Rp 48.000,00 1.3. Per 6 Bulan Per Tindakan Rp 24.000,00 1.4. Per 9 Bulan Per Tindakan Rp 38.400,00 b) Group (11 s.d 20 Orang) Per Tindakan Rp 28.800,00 c) Group (Lebih Dari 20 Orang) Per Orang Per Bulan Rp 40.000,00 2) Non Anggota (Non Member) i. Spa 1) Body Per Kunjungan Rp 96.000,00 a) Traditional Massage Per Kunjungan Rp 88.000,00 b) Massage, Steam, Scrub Per Kunjungan Rp 80.000,00 c) Massage, Steam, Scrub, Masker Body d) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Herbal/ Milk Bath (Complete Body Treatment) Per Kunjungan Rp 80.000,00 e) Complete Body + Jacussi Per Kunjungan Rp 68.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF f) Jacussi g) Waxing Ketiak Per Kunjungan Rp 160.000,00 h) Waxing Kaki Per Kunjungan Rp 80.000,00 i) Waxing Tangan 2) Facial a) Facial Refresher + Masker Per Kunjungan Rp 96.000,00 b) Facial Antiacne + Masker Per Kunjungan Rp 88.000,00 c) Facial Lifting + Masker Per Kunjungan Rp 80.000,00 d) Totok Wajah e) Totok Wajah + Masker Per Kunjungan Rp 80.000,00 f) Masker Mata Per Kunjungan Rp 68.000,00 g) Ear Candle h) Ratus j. Senam Kelompok Per Tindakan Rp 120.000,00 2. Terapi Wicara Per Tindakan Rp 80.000,00 a. Rawat Inap 1) Kelas I Per Tindakan Rp 80.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 80.000,00 Per Tindakan Rp 240.000,00 3) Kelas III b. Rawat Jalan 1) Dewasa Per Tindakan Rp 80.000,00 2) Anak Per Tindakan Rp 140.000,00 c. Vital Stim Per Tindakan Rp 200.000,00 1) Dengan Latihan Per Tindakan Rp 160.000,00 4) Laser . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Tanpa Latihan Per Tindakan Rp 80.000,00 3. Tindakan Okupasi Terapi Per Tindakan Rp 56.000,00 a. Ruang Perawatan Per Tindakan Rp 100.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II 3) Kelas III b. Rawat Jalan 1) Dewasa Per Tindakan Rp 48.000,00 2) Anak Per Tindakan Rp 44.000,00 4. Tindakan Dokter Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 40.000,00 44.000,00 a. Uji Fungsi/ Assesment 1) Rawat Inap Per Paket Rp 56.000,00 2) Rawat Jalan Per Paket Rp 52.000,00 b. Tindakan Dokter Sp KFR (Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi) Per Paket Per Paket Rp Rp 48.000,00 52.000,00 1) Balance Program 2) Electro Myo Grafi (EMG) BioFeedback Per Tindakan Rp 24.000,00 3) Electronic Shock Wave Therapy (ESWT) Per Tindakan Rp 20.000,00 4) Laser Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 18.400,00 20.000,00 a) 1 Titik b) 2 Titik Per Tindakan Rp 24.000,00 c) 3 Titik Per Tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 5) Laser Gross Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 18.400,00 20.000,00 6) Dry Needle 7) Cryotherapy Per Tindakan Rp 88.000,00 8) Cryotherapy Per Tindakan Rp 80.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 72.000,00 80.000,00 Q. PATOLOGI KLINIK 1. Hematologi Per Tindakan Rp 260.000,00 a. Hematologi Rutin Per Tindakan Rp 256.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 252.000,00 256.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Paket Rp 56.000,00 b. Hematologi Lengkap (HL) = Hematologi Rutin (HR) + Different count Per Paket Rp 52.000,00 1) Kelas I Per Paket Per Paket Rp Rp 48.000,00 52.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 56.000,00 c. Hitung Jenis Lekosit Per Tindakan Rp 52.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 48.000,00 52.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 56.000,00 d. Laju Endap Darah (LED) Per Tindakan Rp 56.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 56.000,00 56.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Paket Rp 32.000,00 e. Gambaran Darah Tepi Per Paket Rp 28.000,00 1) Kelas I Per Paket Per Paket Rp Rp 24.000,00 28.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00 f. Gambaran Sumsum Tulang Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 160.000,00 g. Retikulosit (Hematologi Rutin (HR) + Retik) Per Tindakan Rp 156.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 152.000,00 156.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF h. Eosinofil Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 28.000,00 i. Sel LE/ Lupus Eritematosus Per Tindakan Rp 24.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 20.000,00 24.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 340.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan j. Golongan Darah ABO + Rhesus 1) Kelas I Per Tindakan Rp 22.400,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 17.600,00 20.000,00 k. Malaria (Mikroskopik) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 22.400,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 17.600,00 20.000,00 l. Malaria (Rapid) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 92.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 88.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 84.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 88.000,00

m. Filaria (Mikroskopik) 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 96.000,00 Per Tindakan Rp 88.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 80.000,00 88.000,00 n. IT Ratio Neutrofil Imatur dan Total 1) Kelas I Per Tindakan Rp 168.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 160.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 152.000,00 160.000,00 o. Analisa Hb High Performance Liquid Chromotography (HPLC) 2. Hemostasis Per Tindakan Rp 136.000,00 a. Waktu Pendarahan Per Tindakan Rp 132.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 128.000,00 132.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 344.000,00 b. Waktu Pembekuan Per Tindakan Rp 336.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 328.000,00 336.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 92.000,00

d. Anti Prothrombin . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Prothrombin Time (PT) Per Tindakan Rp 88.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 84.000,00 88.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 208.000,00 d. Anti Prothrombin Time (APTT) Per Tindakan Rp 200.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 192.000,00 200.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 280.800,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan e. Anti Prothrombin (APTT) Mixing Studies 1) Kelas I Per Tindakan Rp 216.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 212.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 208.000,00 212.000,00 f. Fibrinogen 1) Kelas I Per Tindakan Rp 236.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 232.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 224.000,00 232.000,00 g. D-Dimer 1) Kelas I Per Tindakan Rp 104.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 100.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 96.000,00

i. Agregasi . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 100.000,00 h. International Normalized Ratio (INR) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 144.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 136.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 128.000,00 136.000,00 i. Agregasi Trombosit 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 32.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 28.000,00 j. Anti Thrombin 3 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 24.000,00 28.000,00

3. Analisa Cairan Tubuh a. Analisa Cairan Otak Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 28.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 24.000,00 28.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan b. Cairan Serosa (Analisa transudat Exudat)/Pleura Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 28.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 24.000,00 28.000,00 3) Kelas III 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan c. Analisa Cairan Sendi Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 28.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 24.000,00 28.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan d. Analisa Sperma/Semen 1) Kelas I Per Tindakan Rp 41.600,00 Per Tindakan Rp 40.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 38.400,00 40.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

4. Kimia Per Tindakan Rp 52.000,00 a. Bilirubin Total Per Tindakan Rp 48.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 44.000,00 48.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 72.000,00 b. Bilirubin Direk Per Tindakan Rp 68.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 64.000,00 68.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 34.400,00

e. Alkali . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF c. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 30.400,00 32.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 34.400,00 d. Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 30.400,00 32.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 24.000,00 e. Alkali Posfatase Per Tindakan Rp 20.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 18.400,00 20.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 24.000,00 f. Gamma GT Per Tindakan Rp 20.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 18.400,00 20.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 24.000,00

j. Glukosa . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF g. Cholinesterase Per Tindakan Rp 20.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 18.400,00 20.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan h. Protein Total Per Tindakan Rp 60.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 56.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 52.000,00 56.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan i. Albumin Per Tindakan Rp 72.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 60.000,00 j. Glukosa Puasa Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 56.000,00 60.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 148.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 140.000,00 k. Glukosa 2 Jam PP Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 140.000,00 140.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 134.400,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 36.000,00 l. Glukosa Sewaktu Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 28.000,00 32.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 36.000,00

m. Glukosa Rapid Per Tindakan Rp 32.000,00 n. Test Toleransi Glukosa Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 28.000,00 32.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 44.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 40.000,00 o. Glukosa Kurva Harian 3x Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 p. HbA1C 1) Kelas I Per Tindakan Rp 64.000,00

u. Low . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II Per Tindakan Rp 60.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 56.000,00 60.000,00 q. SPE/Protein Elektroforese Per Tindakan Rp 235.200,00 r. Triglycerid Per Tindakan Rp 129.600,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 16.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 14.400,00 s. Total Cholesterol Per Tindakan Rp 12.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 14.400,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 84.000,00 t. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol Per Tindakan Rp 80.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 76.000,00 80.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 34.400,00 Per Tindakan Rp 32.000,00 u. Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 30.400,00 32.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 34.400,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 32.000,00 v. Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Direk Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 30.400,00 32.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 24.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 20.000,00 w. Lp A x. ApoB Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 18.400,00 20.000,00 y. Aceton Darah 1) Kelas I Per Tindakan Rp 24.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 20.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 18.400,00 20.000,00 4) Rawat Jalan z. Creatine Phosphokinase (CPK) Per Tindakan Rp 24.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 20.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 18.400,00 20.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan aa. Protein Total 1) Kelas I Per Tindakan Rp 20.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 60.000,00 ff. Glukosa . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 56.000,00 bb. Albumin Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 52.000,00 56.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 72.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 104.000,00 cc. Glukosa Puasa Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 100.000,00 104.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 76.000,00 Per Tindakan Rp 72.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 72.000,00 72.000,00 dd. Glukosa 2 Jam PP 1) Kelas I Per Tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 ee. Glukosa Sewaktu 1) Kelas I Per Tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 40.000,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF ff. Glukosa Rapid Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 gg. Test Toleransi Glukosa 1) Kelas I Per Tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 hh. Glukosa Kurva Harian 3x 1) Kelas I Per Paket Rp 112.000,00 2) Kelas II Per Paket Rp 100.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Paket Per Paket Rp Rp 96.000,00 100.000,00 ii. Asam Laktat 1) Kelas I Per Tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 jj. Natrium (Na) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 40.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 kk. Kalium (K) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 44.000,00 Per Tindakan Rp 40.000,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 180.000,00 ll. Chlorida (Cl) Per Tindakan Rp 176.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 172.000,00 176.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 108.000,00 mm. Paket Na, K, Cl Per Tindakan Rp 100.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 88.000,00 100.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 108.000,00 nn. Fosfor Organik Per Tindakan Rp 100.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 88.000,00 100.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 68.000,00 oo. Magnesium Per Tindakan Rp 64.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 60.000,00 64.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III Per Tindakan Rp 80.000,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan pp. Calsium (Ca) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 72.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 68.000,00 72.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan qq. Calsium Ion Per Tindakan Rp 296.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 292.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 291.200,00 292.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan rr. Amilase Per Tindakan Rp 48.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 44.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 40.000,00 44.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan ss. Lipase Per Tindakan Rp 104.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 104.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 100.000,00 104.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan JENIS PNBP SATUAN TARIF tt. Serum Iron (SI) Per Tindakan Rp 100.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 96.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 92.000,00 96.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan uu. Total Iron Binding Capacity (T.IBC) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 160.000,00 Per Tindakan Rp 156.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 156.000,00 156.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan 5. Imuno Serologi Per Tindakan Rp 196.000,00

a. Hepatitis B Envelope Antigen (HbeAg) Per Tindakan Rp 192.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 192.000,00 192.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 372.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 327.200,00

b. Hepatitis B Surface Antigen (HbsAg) Rapid 1) Kelas I Per Tindakan Rp 132.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 128.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 124.000,00 128.000,00

e. anti . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

c. Hepatitis B Surface Antigen Enzyme- Linked Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA) Per Tindakan Rp 288.800,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 260.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 358.400,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

d. Anti HBs Rapid Per Tindakan Rp 1.512.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 1.932.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 1.008.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 196.000,00

e. Anti HBs Kuantitatif/Titer Per Tindakan Rp 192.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 192.000,00 192.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 184.000,00 f. Anti HBc (ELFA) Per Tindakan Rp 180.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 180.000,00 180.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 243.200,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 209.600,00

m. Hepatitis. . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

g. Anti Antibody Hepatitis B Core Immunoglobulin M/(HBc IgM) Per Tindakan Rp 163.200,00

h. Anti Double Stranded Deoxytribonucleic Acid Anti/Ds DNA Per Tindakan Rp 156.800,00 i. Anti Hepatitis C Virus /Anti HCV 1) Kelas I 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 297.600,00 j. Anti Hepatitis A Virus/Anti Hav Per Tindakan Rp 186.400,00

k. Anti Hepatitis A Virus Immunoglobulin M /Anti HAV Igm Per Tindakan Rp 186.400,00 l. Anti-Hepatitis B Envelope Antibody/Anti Hbe Per Tindakan Rp 293.600,00 Per Tindakan Rp 256.800,00

m. Hepatitis B Virus deoxytribonucleic acid/Hbv-Dna (Real Time Pcr) Per Tindakan Rp 201.600,00

n. Hepatitis C Virus RNA /Hcv-Rna Per Tindakan Rp 256.000,00

o. Human Immunodeficiency Virus RNA /HIV-1 RNA Per Tindakan Rp 188.800,00

p. Triiodothyronine /T3 Per Tindakan Rp 264.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 207.200,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 207.200,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 192.800,00

v. Tiroglobulin . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

q. Called thyroxine /T4 Per Tindakan Rp 192.800,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 420.800,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 420.800,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

r. Free Triiodothyronine /FT3 Per Tindakan Rp 56.000,00

s. Free Called thyroxine /FT4 t. Thyroid Stimulating Hormone Sensitif /TSHs Per Tindakan Rp 52.000,00

u. Thyroid Stimulating Hormone Neonatus /TSH Neonatus Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 48.000,00 52.000,00 Per Tindakan Rp 44.000,00 Per Tindakan Rp 40.000,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

v. Tiroglobulin Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00

w. Anti Toxoplasma Immunoglobulin G/Anti Toxoplasma IgG

x. Anti Toxoplasma Immunoglobulin M/Anti Toxoplasma IgM Per Tindakan Rp 60.000,00 y. Aviditas Anti Toxoplasma Immunoglobulin G /Aviditas Anti Toxo IgG Per Tindakan Rp 56.000,00 z. Aviditas Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G /Aviditas Anti CMV IgG Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 52.000,00 56.000,00 aa. Anti Rubella Immunoglobulin G /Anti Rubella IgG bb. Anti Rubella Immunoglobulin M /Anti Rubella IgM Per Tindakan Rp 56.000,00 cc. Anti CMV IgG Per Tindakan Rp 52.000,00 dd. Anti CMV IgM Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 48.000,00 52.000,00 ee. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin G /Anti HSV 1 IgG Per Tindakan Rp 149.600,00 ff. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin M/Anti HSV 1 IgM Per Tindakan Rp 150.000,00 gg. Anti Herpes Simplex Virus 2 Immunoglobulin G/Anti HSV 2 IgG hh. Anti Herpes Simplex Virus 2 Immunoglobulin M/Anti HSV 2 IgM Per Tindakan Rp 232.000,00 ii. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin G/ ACA IgG Per Tindakan Rp 228.000,00 jj. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin M/ ACA IgM kk. Treponema Pallidum Haemagglutination /TPHA Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 228.000,00 228.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I Per Tindakan Rp 104.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 96.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 88.000,00 96.000,00 ll. Venereal Disease Reasearch Laboratory (VDRL) / Rapid Plasma Reagin 1) Kelas I Per Tindakan Rp 232.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 224.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 216.000,00 224.000,00 mm. Antistreptolysin (ASTO) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 176.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 168.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 160.000,00 168.000,00 nn. Faktor Rheumatoid 1) Kelas I Per Tindakan Rp 176.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 168.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 160.000,00 160.000,00 oo. Anti Dengue Immunoglobulin G /Anti Dengue IgG pp. Anti Dengue Immunoglobulin M /Anti Dengue IgM Per Tindakan Rp 60.000,00 qq. Dengue Non Structural protein 1 /Dengue NS1 Antigen 1) Kelas I Per Tindakan Rp 56.000,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 52.000,00 56.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 72.000,00 rr. Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) Rapid Per Tindakan Rp 68.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 68.000,00 68.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 152.000,00 ss. Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA) Per Tindakan Rp 144.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 136.000,00 144.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 168.000,00 tt. Cluster of Differentiation 4 /CD4 Per Tindakan Rp 164.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 164.000,00 164.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 232.000,00 uu. Cluster of Differentiation 8 /CD8 Per Tindakan Rp 224.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 224.000,00 224.000,00 aaa. Troponin . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan vv. WIDAL Per Tindakan Rp 216.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 208.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 200.000,00 208.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 376.000,00 ww. C-Reactive Protein Semi Kuantitatif /CRP Semi Kuantitatif Per Tindakan Rp 368.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 360.000,00 368.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 156.000,00 xx. C-Reactive Protein Kwantitatif/CRP Kuantitatif Per Tindakan Rp 152.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 148.000,00 152.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 208.000,00 yy. High-Sensitivity C-Reactive Protein /HS-C Reaktive Protein Per Tindakan Rp 204.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 200.000,00 204.000,00 2) Kelas II JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 424.000,00 zz. Creatine Kinase-MB /CKMB Massa Per Tindakan Rp 416.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 400.000,00 416.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 152.000,00 aaa. Troponin T Per Tindakan Rp 148.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 148.000,00 148.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 252.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan bbb. Troponin I (ELFA) Per Tindakan Rp 292.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 288.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 288.000,00 288.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 316.800,00 ccc. Anti TB/IgG TB Per Tindakan Rp 316.800,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 222.400,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 176.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 436.800,00 fff. Ferritin . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF ddd. Anti Salmonella Typhii IgM 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 184.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 176.000,00 eee. Procalcitonin (PCT) Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 168.000,00 176.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 184.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 176.000,00 fff. Ferritin Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 176.000,00 176.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 248.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 240.000,00 ggg. Testosteron Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 232.000,00 240.000,00 hhh. HCG Serum 1) Kelas I Per Tindakan Rp 394.400,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 394.400,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 394.400,00 394.400,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF iii. C3 Komplemen Per Tindakan Rp 403.200,00 jjj. C4 Komplemen Per Tindakan Rp 369.600,00 kkk. Immunoglobulin E Total /IgE Total Per Tindakan Rp 516.800,00 lll. Anti Neutrophil Cytoplasmic (ANCA) Per Tindakan Rp 332.000,00 mmm. Anti Nuclear Antibody (ANA) Per Tindakan Rp 155.200,00 6. Petanda Tumor Per Tindakan Rp 82.400,00

a. Alpha Fetoprotein (AFP) 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 272.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 264.000,00

b. Carcinoembryonic Antigen (CEA) Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 256.000,00 264.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 392.000,00

c. Prastate Specific Antigen (PSA) Per Tindakan Rp 384.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 376.000,00 384.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 224.000,00

d. Cancer Antigen /CA 125 Per Tindakan Rp 216.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 208.000,00 216.000,00

b. Kultur . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 248.000,00

e. Cancer Antigen CA 19-9 Per Tindakan Rp 240.000,00 f. Cancer Antigen CA 15-3 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 232.000,00 240.000,00

g. Cancer Antigen CA 72-4

h. Cyfra 21-1 Per Tindakan Rp 248.000,00

7. Analisa Batu Ginjal Per Tindakan Rp 240.000,00

8. Analisa Batu Empedu Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 232.000,00 240.000,00

9. Mikrobiologi

a. Kultur Darah (BACTEC) Per Tindakan Rp 248.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 240.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 232.000,00 240.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 272.000,00

b. Kultur Darah (CLSI) Per Tindakan Rp 264.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 256.000,00 264.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 272.000,00

g. Kultur . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

c. Kultur Urine Per Tindakan Rp 264.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 256.000,00 264.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 88.000,00

d. Kultur Sputum Per Tindakan Rp 80.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 80.000,00 80.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 176.000,00

e. Kultur Pus Per Tindakan Rp 168.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 160.000,00 168.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 312.000,00 f. Kultur Sekret/Swab Tenggorok Per Tindakan Rp 304.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 296.000,00 304.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00

g. Kultur Tinja/Gaal/Biakan SS Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 36.000,00 l. Preparat . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF Per Tindakan Rp 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00

h. Kultur Cairan Tubuh (BACTEC) Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00 i. Kultur Jamur Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00 j. Kultur BTA Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00

k. Kultur Anaerob/Lain-lain Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan R

q. Preparat . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF Per Tindakan Rp 44.000,00 l. Preparat Gram Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindaka Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00

m. Direk Difteri Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

n. Trichomonas Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 28.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 24.000,00 28.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

o. Candida/Jamur/Spora Per Tindakan Rp 14.400,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 12.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 9.600,00 12.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

p. Giemsa Per Tindakan Rp 14.400,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 12.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 9.600,00 12.000,00

q. Preparat Bakteri Tahan Asam (BTA) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 14.400,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 12.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 9.600,00 12.000,00

r. Pemeriksaan Bakterial Vaginosis (BV) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 14.400,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 12.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 9.600,00 12.000,00

10. Urinalisa

a. Urine Rutin Per Tindakan Rp 14.400,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 12.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 9.600,00 12.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

b. PH (Derajat Keasaman) Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 28.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 24.000,00 28.000,00 3) Kelas III 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan

c. Protein Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 36.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 28.000,00 36.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 32.000,00

d. Glukosa Per Tindakan Rp 28.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 26.400,00 28.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00

e. Bilirubin Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00 f. Aseton/Keton Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 44.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

g. Protein Urine 24 Jam Per Tindakan Rp 40.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 36.000,00 40.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 32.000,00

h. Protein Bensc Jones Per Tindakan Rp 28.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 24.000,00 28.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 36.000,00 i. Asam Urat Per Tindakan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 28.000,00 32.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 176.000,00 j. Natrium Per Tindakan Rp 168.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 160.000,00 168.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 72.000,00

k. Kalium Per Tindakan Rp 68.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 64.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF Per Tindakan Rp 68.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Paket Rp 176.000,00 l. Creatinin Per Paket Rp 168.000,00 1) Kelas I Per Paket Per Paket Rp Rp 160.000,00 168.000,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Paket Rp 312.000,00

m. Ureum Per Paket Rp 304.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Paket Per Paket Rp Rp 296.000,00 304.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 56.000,00

n. HCG test Per Tindakan Rp 56.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 56.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Rp 56.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 56.000,00

o. Albumin Creatinin Ratio 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 56.000,00 3) Kelas III Per Tindakan Rp 52.000,00 3) Kelas III . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Rawat Jalan

p. Napza 1 Parameter Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 48.000,00 52.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II Per Tindakan Rp 64.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 60.000,00

q. Napza 3 (Amp, Morp, THC) Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 52.000,00 60.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

r. Napza 6 (Amp, Coc, THC, Morp, Meth, Benz) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 116.200,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 105.600,00 105.600,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 120.000,00

s. Pemeriksaan Narkoba Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 100.000,00 100.000,00 1) Amphetamine (AMP) 2) Mariyuana (THC) Per Tindakan Rp 147.900,00 3) Methamphetamine (MET) Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 126.800,00 126.800,00

a. Kepala . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 4) Morphine (MOP) 5) Cocain (COC) Per Tindakan Rp 120.000,00 11. Analisa Tinja Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 96.000,00 96.000,00

a. Tinja Rutin 1) Kelas I Per Tindakan Rp 120.000,00 2) Kelas II Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 100.000,00 100.000,00 3) Kelas III 4) Rawat Jalan

b. Darah Samar Per Tindakan Rp 221.800,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 197.800,00 197.800,00 2) Kelas II 3) Kelas III 4) Rawat Jalan R. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR

1. Diagnostik Per Tindakan Rp 120.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 100.000,00 100.000,00

g. Pelpis . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

a. Kepala 1) Kelas I Per Tindakan Rp 147.900,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 126.800,00 126.800,00

b. Thorax PA/ AP 1) Kelas I Per Tindakan Rp 116.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 105.600,00 105.600,00

c. Thorax PA Lat 1) Kelas I Per Tindakan Rp 145.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 134.400,00 134.400,00

d. Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak 1) Kelas I Per Tindakan Rp 126.800,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 116.200,00 116.200,00

e. Foto Polos Abdomen Floroskopi 1) Kelas I Per Tindakan Rp 116.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 105.600,00 105.600,00 f. Abdomen 3 Posisi 1) Kelas I 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Paket Rp 173.800,00 Per Paket Per Paket Rp Rp 163.200,00 163.200,00

m. Vertebra . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

g. Pelpis Per Paket Rp 139.200,00 1) Kelas I Per Paket Per Paket Rp Rp 115.200,00 115.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

h. Femur/ Humerus/ Cruris/ Antebrahi Per Paket Rp 196.800,00 1) Kelas I Per Paket Per Paket Rp Rp 184.400,00 184.400,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan i. Genu/ Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/ Tangan/ Bahu Per Paket Rp 139.200,00 1) Kelas I Per Paket Per Paket Rp Rp 126.800,00 126.800,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan j. Solitary Pulmonary Nodule (SPN) Per Paket Rp 196.800,00 1) Kelas I Per Paket Per Paket Rp Rp 184.400,00 184.400,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

k. Mastoid/ SPN 2 Posisi Per Paket Rp 116.200,00 1) Kelas I Per Paket Per Paket Rp Rp 105.600,00 105.600,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan l. Vertebra Cervicalis AP/ Lat

s. Pelvimettri . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I Per Tindakan Rp 139.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 126.800,00 126.800,00

m. Vertebra Cervicalis AP + Lat + Oblik Kanan atau Kiri & TMJ 1) Kelas I Per Tindakan Rp 320.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 360.000,00 360.000,00

n. Vertebra Thoracal AP + Lat 1) Kelas I Per Tindakan Rp 520.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 360.000,00 360.000,00

o. Vertebra Thoracal AP + Lat + Bending Kanan atau Kiri 1) Kelas I Per Tindakan Rp 600.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 480.000,00 480.000,00

p. Vertebra Lumbosacral AP + Lat 1) Kelas I Per Tindakan Rp 560.700,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 514.600,00 514.600,00

q. Vertebra Lumbosacral AP + Lat/ Oblik Ka/ ki 1) Kelas I Per Tindakan Rp 640.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

r. Vertebra Cocygeus AP + Lat 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 464.000,00 464.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 400.000,00

s. Pelvimettri Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 320.000,00 320.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 174.800,00

2. Pemeriksaan dengan Kontras Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 150.800,00 150.800,00

a. Oesophagogram 1) Kelas I Per Tindakan Rp 871.700,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 787.200,00 787.200,00

b. Foto MD/ Maag Duodenum 1) Kelas I Per Tindakan Rp 987.900,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 887.100,00 887.100,00

c. Oesophagus Maag Duodenum (OMD) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 960.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 729.600,00 729.600,00

d. Usus Kecil/ Follow Thruoght 1) Kelas I Per Tindakan Rp 464.700.00 2) Kelas II/Kelas III 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Rawat Jalan

e. Colon In Loop Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 418.600,00 418.600,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 697.000,00 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 626.900,00 626.900,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan f. Appendicogram Per Tindakan Rp 640.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 520.000,00 520.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

g. Cor Analisa Per Tindakan Rp 480.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 400.000,00 400.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

h. Myelografi Lumbal Per Tindakan Rp 580.800,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 523.200,00 523.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan i. Myelografi Cervical Per Tindakan Rp 560.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 480.000,00 480.000,00 2) Kelas II/Kelas III JENIS PNBP SATUAN TARIF 3) Rawat Jalan j. Blass Nier Oversight (BNO) Intra Venous Pyelography (IVP) Per Tindakan Rp 640.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 480.000,00 480.000,00

k. Radiography Pyelography Retrograde (RPG) Satu Sisi 1) Kelas I Per Tindakan Rp 464.700,00 Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 418.600,00 418.600,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan l. Radiografi Pyelography Retrograde (RPG) Bilateral Per Tindakan Rp 760.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 680.000,00 680.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

m. Uretrografi Per Tindakan Rp 290.900,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

n. Cystografi Per Tindakan Rp 348.500,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 314.000,00 314.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

o. Uretocystografi 1) Kelas I Per Tindakan Rp 288.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00

p. Histerosalpingography (HSG) 1) Kelas I 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Rp 288.000,00

q. Fistulografi Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 288.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00

r. Endoscopic Retrograde Cholangio Phancreatography (ERCP) 1) Kelas I Per Tindakan Rp 288.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00

s. Discografi 1) Kelas I Per Paket Rp 240.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Paket Per Paket Rp Rp 200.000,00 200.000,00 t. Arthografi/ Bronchografi 1) Kelas I Per Tindakan Rp 480.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 400.000,00 400.000,00 1) Kelas I . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

u. Laringografi 1) Kelas I Per Tindakan Rp 480.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 400.000,00 400.000,00

3. Ultrasonografi (USG)

a. USG Abdomen Atas Per Tindakan Rp 504.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 440.000,00 440.000,00

b. USG Abdomen Bawah Per Tindakan Rp 480.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 400.000,00 400.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

c. USG Whole Abdomen Per Tindakan Rp 480.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 400.000,00 400.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

d. USG Abdomen Bayi Per Tindakan Rp 339.200,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 304.000,00 304.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

e. USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Per Tindakan Rp 307.200,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 264.000,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF Per Tindakan Rp 264.000,00 JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan f. USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi Per Tindakan Rp 200.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 160.000,00 160.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

g. USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi Per Tindakan Rp 307.200,00 1) Kelas I 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan

h. USG Colour Doppler Carotis Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00 1) Kelas I Per Tindakan Rp 307.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00 i. USG Doppler 1 Lengan 1) Kelas I Per Tindakan Rp 307.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00 j. USG Doppler 1 Tungkai 1) Kelas I Per Paket Rp 307.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Paket Per Paket Rp Rp 264.000,00 264.000,00

k. USG Muscoloskeletal 1) Kelas I Per Tindakan Rp 307.200,00 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00 l. USG Kepala 1) Kelas I Per Tindakan Rp 307.200,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 264.000,00 264.000,00 m. USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) 1) Kelas I Per Paket Rp 352.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan n. USG Kelas Superfisial Per Tindakan Per Tindakan Rp Rp 312.000,00 312.000,00 1) Kelas I Per Kunjungan Rp 96.000,00 Per Kunjungan Rp 48.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Kunjungan Rp 28.000,00 o. USG Breast Per Kunjungan Rp 28.000,00 1) Kelas I Per Kunjungan Rp 32.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Kunjungan Rp 32.000,00 p. USG Testis Per Kunjungan Rp 32.000,00 1) Kelas I Per Orang Per Tindakan Rp 216.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Kunjungan Rp 32.000,00 q. USG Prostat, Ginjal, dan Buli 2) Kelas II . . . JENIS PNBP SATUAN TARIF 1) Kelas I 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Kg Rp 5.000,00 r. USG Parotis Per Operasi Rp 22.000,00 1) Kelas I 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan Per Pasien Per Hari Rp 2.600,00 s. USG Thyroid Per Pasien Per Hari Rp 2.300,00 1) Kelas I Per Pasien Per Hari Rp 2.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan t. USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test) Per Orang Rp 160.000,00 1) Kelas I Per Orang Rp 240.000,00 2) Kelas II/Kelas III 3) Rawat Jalan S. PELAYANAN UNIT VOLUNTERY CONSULTING TEST (VCT) Per Orang Rp 320.000,00

1. Dokter Konsulen Per Orang Rp 480.000,00

2. Dokter Umum Per Jenazah Per Hari Rp 350.000,00

3. Konseling Pre

4. Konseling Post Per Tindakan Rp 48.000,00

5. Konseling Lanjutan

6. Konseling Gizi Per Tindakan Rp 379.200,00

7. Konseling Keluarga Per Tindakan Rp 326.400,00

8. Test Elisa Per Tindakan Rp 273.600,00

c. Pengkafanan. . . JENIS PNBP SATUAN TARIF

9. Konsultasi Obat T. PENUNJANG KHUSUS

1. Laundry

a. Intern/Extern

b. Kamar Operasi

2. Tenaga Pengolah Makanan

a. Kelas I

b. Kelas II

c. Kelas III

3. Pemulasaran Jenazah

a. Pemulasaran Laki - Laki b. c. d. e. U. 1. 2. a. b. c. , DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO