DOKUMEN 1
Naskah Resmi Dokumen
LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 64 TAHUN 2019 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN TARIF (Rupiah) I. SEKRETARIATJENDERAL SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA A. PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI 1 Dokter dengan Internsip (sudah termasuk registrasi dokter) per paket 400.000,00
2. Dokter/Dokter Gigi per paket 300.000,00
3. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis per paket 300.000,00 4 Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia (WNI) Lulusan Luar Negeri per paket 300.000,00
5. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI Lulusan Luar Negeri per paket 300.000,00
6. ' Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing (wNA) per paket 500.000,00
7. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA per paket 750.000,00 SK No008182 A B. PENERBITAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN TARIF (Ruptah) B. PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT
1. Surat Tanda Registrasi per lembar 130.000,00
2. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00
3. Kartu Tanda Registrasi Dokter per kartu 25.000,00 C. PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIK KEDOKTERAN (CERTIFICATE OF GOOD STANDING) UNTUK BELAJAR/ PRAKTIK DI LUAR NEGERI
1. Regional Asean per sertifikat 400.000,00
2. Regional Asia Timur, Australia, dan Selandia Baru per sertifikat 500.000,00
3. Regional Asia Tengah, Asia Selatan, Timur Tengah, dan Amerika per sertifikat 800.000,00
4. Regional Eropa dan Afrika per sertifikat 1.000.000,00 D. PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI KEDOKTERAN / KEDOKTERAN GIGI per surat 350.000,00 U. DIREKTORAT JENDERAL KESEI{ATAN MASYARAKAT A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDUNG (BKOM) BANDUNG
1. Pendaftaran per orang per kunjungan 5.000,00
2. Konsultasi di BKOM
a. Dokter Umum, Strata I GizilOlahragal Psikologi per orang per konsultasi 25.000,00 A
b. Dokter JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Ruptah)
b. Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran Olahraga per orang per konsultasi 60.000,00
3. Pemeriksaan fisik per orang per pemeriksaan 20.000,00
4. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan 25.000,00
5. Evaluasi fungsional a Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru {VO2Max) 1) Exercise fesl menggunakan Tes Lapangan per orang per perneriksaan 20.000,00 2l Exercise test menggunakan Bangku per orang per pemeriksaan 30.000,00 3) Dxercise fest menggunakan Ergocgcle per orang per pemeriksaan 70.000,00 4l Exercise test menggunakan Treadmill per orang per pemeriksaan 230.000,00
b. Kapasitas Anaerobic 1) Test Conconi per orang per pemeriksaan 70.000,00 2) Analisis Gas Pernapasan per orang per pemeriksaan 115.000,00 A
c. Pemeriksaan trRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah)
c. Pemeriksaan Komposisi Tubuh 1) Indeks Massa Tubuh (IMT) per orang per pemeriksaan 5.000,00 2) Skinfold Calliper per orang per pemeriksaan 12.000,00 3l Anthropometri per orang per pemeriksaar^ 25.000,00 4l Fat Analgzer per orang per pemeriksaan 30.000,00 5) TotalBodg Fat per orang per pemeriksaan 55.000,00
d. Pemeriksaan Otot dan Sendi 1) Kekuatan Otot per orang . per pemeriksaan 5.000,00 2) Daya Tahan Otot per orang per pemeriksaan 5.000,00 3) Kelenturan Sendi per orang per pemeriksaan 5.000,00 4) Daya tedak Otot 5.000,00 per orang per pemeriksaan A
e. Test JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) e Test Spirometi per orang per pemeriksaan 25.000,00 f. Tes Kecepatan Reaksi per orang per pemeriksaan 15.000,00
g. Tes Kordinasi per orang per pemeriksaan 15.000,00
h. Tes Kelincahan per orang per pemeriksaan 15.000,00 l. Tes Keropos Tulang per orang per pemeriksaan 20.000,00 j. Tes Keseimbangan per orang per pemeriksaan 15.000,00
6. Pelayanan Sport Massage per jam 50.000,00
7. Pelayanan Massage Chair per orang per 15 menit 10.000,00
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah 1) Haemoglobin per orang per pemeriksaan 10.000,00 2l Leukosit per orang per pemeriksaan 8.000,00 A 3) Thrombosit JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Thrombosit per orang per pemeriksaan 8.000,00 4l Eitrosit per orang per pemeriksaan 9.000,00 5) Golongan Darah per orang per pemeriksaan 8.000,00 6) Clotting Time per orang per pemeriksaan 8.000,00 7l Bleeding Time per orang per p.emeriksaan 7.000,00
b. Uine 1) UrineLengkap per orang per pemeriksaan 12.000,00 2l Reduksi Unne per orang per pemeriksaan 5.000,00
c. Kimia Darah 1) Gula Darah per orang per pemeriksaan 20.000,00 2l Kreatinin per orang per pemeriksaan 20.000,00 A 3) Ureum trRESIDEN REPUBLIK INDONESTA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Ruptah) 3) Ureum per orang per pemeriksaan 20.000,00 4l Serum Glutamat Oxaloasetic Transandnase (SGOT) per orang per pemeriksaan 20.000,00 s) Serum Glutamat Pgruuat Transaminase (SGPfl per orang per pemeriksaan 20.000,00 6) Alkali Fosfatase per orang per pemeriksaan 18.000,00 7l Kolesterol Total per orang per pemeriksaan 20.000,00 8) High Densitg Lipoprotetn (HDLI per orang per pemeriksaan 20.000,00 9) Lou; Densitg Lipoprotein (LDLI per orang per pemeriksaan 20.000,00 1O) Trigliserida per orang per pemeriksaan 20.000,00 11) Asam Urat per orang per pemeriksaan 20.000,00 per orang per pemeriksaan 75.000,00 A l2l Asam Laktat
9. Pelayanan 3) Exercise Iesf menggunakan Ergocgcle JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUAN TARIF (Rupiahf
9. Pelayanan Gawat Darurat a. Penanganan Pemberian Oksigen (Airuag/ Breathingl per orang per tindakan 70.000,00
b. PenangananSirkulasi per orang per tindakan 70.000,00 c. Penanganan Cedera Otot dan Tulang (Musculoskeletall per orang per tindakan 70.000,00
d. Pertolongan Pertama Patah Tulang (Fracture) per orang per tindakan 70.000,00 e Penanganan Jahit Luka (Hechtingl per orang per tindakan 70.000,00
10. Penelitian/ Praktek bagi Mahasiswa, Diploma 3, Strata 1, Strata 2, dan Strata 3
a. Elektrokardiografi (EKG) per orang per sampel 12.000,00
b. Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Paru dan Kapasitas Paru 1) Exercise ?esf menggunakan Tes Lapangan per orang per sampel 12.000,00 2l Exercise ?est mengguirakan Barrgku per orang per sampel I5.000,00 per orang per sampel 45.000,00 per orang per sampel 160.000,o0 A 4l Exercise Test menggunakan Treadmill
c. Kapasitas .. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiahf c Kapasitas Anaerobil 1) Test Coconi per orang per sampel 40.000,00 2l Analisis Gas Pernapasan per orang per sampel 65.000,00
d. Pemeriksaan Komposisi Tubuh 1) Indeks Massa Tubuh per orang per sampel 3.000,00 2l Skinfold Calliper per orang per sampel 5.000,00 3) Anthropmeti per orang per sampel 17.000,00 4l Electric Fat Analgzer per orang per sampel 17.000,00 5) Total bodg fat per orang per sampel 40.000,00
e. Pemeriksaan Otot dan Sendi i) Kekuatan Otot 2) Daya Tahan Otot per orang per sampel 3.000,00 per orang per sampel 3.000,00 3) Kelenturan Sendi per orang per sampel 3.000,00 per orang per sampel 3.000,00 A 4) Daya Ledak Otot
f. Spirometri PRESTDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) f . Spirometi per orang per sampel 17.000,00
g. Tes Kecepatan Reaksi per orang per sampel 7.000,00
h. Tes Kordinasi per orang per sampel 7.000,00
i. Tes Kelincahan per orang per sampel 7.000,00
j. Tes Keropos Tulang per orang per sampel 12.000,00
k. Tes Keseimbangan per orang per sampel 7.000,00 1 1. Pelayanan Fitnes
a. Fitnes Harian per orang per kunjungan 20.000,00
b. Fitnes Bulanan (Member) per orang per bulan 115.000,00
12. Pelayanan Senam Aerobik
a. Senam Aerobik Harian per orang per kunjungan 20.000,00
b. Senam Aerobik Bulanan (Member) per orang bulan 115.000,00
13. Pelayanan Yoga
a. Yoga Harian per orang per kunjungan 20.000,00 A
b. Yoga JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah)
b. Yoga Bulanan (Member) per orang bulan 115.000,00
14. Tes Psikologi per pemeriksaan 85.000,00
15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5 - 10 orang) per jam per kelompok 100.000,00
16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis (2 - 4 orang) perJam per kelompok 30.000,00
17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagi Mahasiswa (maksimal 5 orang/kelompok) per kelompok per bulan 300.000,00 B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM) MAKASSAR
1. Pendaftaran per orang per kunjungan 5.000,00
2. Konsultasi
a. Dokter Umum per orang per kunjungan 25.000,00
b. Dokter Spesialis per orang per kunjungan 75.000,00
c. Konsultasi Gizi per orang per kunjungan 20.000,00
3. Tindakan
a. Akupuntur 1) Jumlah Jarum 1 - 20 buah per orang per kunjungan 50.000,00 SK No008034 A 2) Jumlah _t2_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN TARIF (Rupiahf 2l Jumlatr Jarum 21 - 40 buah per orang per kunjungan 60.000,00 3) Jumlah Jarum > 40 buah per orang per kunjungan 75.000,00
b. Akupresur 1) Akupresur Wajah, Bahu, dan Extremitas Superior per orang per kurrjungan 50.000,00 2l Akupresur Badan per orang per kunjungan 50.000,00 3) Akupresur Bayi per orang per kunjungan 50.000,00 4l Akupresur Estetika per orang per kunjungan 70.000,00
c. Pijat Refleksi per orang per kunjungan 45.000,00
d. Aroma Terapi per orang per kunjungan 30.000,00
e. Bekam per orang per kunjungan 35.000,00
f. Apiterapi per orang per kunjungan 35.000,00
g. Pemberian/Pengobatan dengan Herbal per bungkus 40.000,00 per bungkus 4.500,00 1) Stmplicia kering A 2l Simplicia kering Brotowali 3) Simplicia FRESIDEN REPUBLIK INDONESTA _13_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Simplicia kering Temulawak per bungkus 3.000,00 4l Simplicia kering Meniran 5) Simplicia kering Kunyit per bungkus 2.000,00 per bungkus 2.000,00 6) Simplicia kering Daun Kepel per bungkus 2.000,00 7l Simplicia kering Daun Tempuyung per bungkus 2.000,00 8) Simplicia kering Daun Jati Belanda per bungkus 2.000,00 9) Simplicia kering Daun Kemuning per bungkus 2.000,00 10) Simpticia kering Akar Kalembak per bungkus 2.000,00 11! Simplicia kering Daun Seledri per bungkus 2.000,00 l2l Simplicia kering Daun Pegagan per bungkus 2.000,00 13) Simplicia kering Daun Kumis Kucing per bungkus 2.000,00 14) Simplicia kering Daun Sambiloto per bungkus 2.000,00 15) Simplicia kering Daun Sambungnyawa per bungkus 2.000,00 16) Simplicia kering Daun Sidaguri per bungkus 2.000,00 l7l SimpliciaKayuSecang per bungkus 2.000,00 18) Simplicia kering Daun Miyana per bungkus 2.000,00 19) Simplicia kering Jahe 2Ol Jus buah/Sayur per bungkus 2.000,00 per gelas 12.000,00 2l) Ramuan/ Simplicia Basah per gelas 10.000,00 22) Ekstrak per bungkus 60.000,00 231 Minuman Ramuan Instan per gelas 10.000,00 SK No008219 A
i. Spa PRESTDEN REPUBLIK INDONESIA TARIF (Rupiahf JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
i. Spa 1) Paket Sederhana per kunjungan 150.000,00 2) Paket Sedang per kunjungz.n 200.000,00 3) Paket Utama per kunjungan 300.000,00 4l Spa Bayi/Balita per kunjungan 100.000,00
4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per pohon 20.000,00
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin 1) Hemoglobin per orang per pemeriksaan 15.000,00 2) trukosit per orang per pemeriksaan 10.000,00 3) Trombosit per orang per pemeriksaan 10.000,00 4) Eritrosit per orang per pemeriksaan 10.000,00 5) Clotting time per orang per pemeriksaan 6) Bleeding ttme per orang per pemeriksaan 10.000,00 10.000,00 A
b. Kimia _ 15_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUAN TARIF (Ruptah)
b. Kimia Darah Terbatas 1) Gula Darah,/Gula Darah Sewaktu per orang per pemeriksaan 30.000,00 2l Ureum per orang per pemeriksaan 30.000,00 3) Kreatrnin per orang per pemeriksaan 30.000,00 4) Serum Glutantat Oxaloasetic Transaminase (SGOfl per orang per pemeriksaan 30.000,00 5) Serum Glutamqt Pgruuat Transaminase (SGPI/ per orang per pemeriksaan 30.000,00 6) Alkalih Fosfatose per orang per pemeriksaan 30.000,00 7l Kolesterol total per orang per pemeriksaan 30.000,00 8) High Densitg Lipoprotein (HDL) per orang per pemeriksaan 30.000,00 9) Lou Density Lipoprotein (LDL) per orang per pemeriksaan 30.000,00 ?21 A 1O) Trigliserida . PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN TARIF (Ruptah) 10)Trigliserida per orang per pemeriksaan 30.000,00 11) Asam Urat per orang per pemeriksaan 30.000,00
c. Urine 1) Urinelengkap per orang per pemeriksaan 20.000,00 2l Reduksi unne per orang per pemeriksaan 7.500,00
6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa Magang/Praktek Kerja
a. SLTA per orang per bulan 50.000,00
b. Diploma 3 per orang per bulan 100.000,00
c. Diploma 4 dan Strata 1 per orang per bulan 150.000,00
d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Nonkesehatan
7. Pelayanan Wisata Kesehatan Tradisional per orang per minggu 175.000,00
a. PAUD/TK/SD per orang per hari 10.0o0,00
b. sMP/sMA per orang per hari 15.000,00 ?22 A
c. Diploma 3 -t7- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiahf
c. Diploma 3/Diploma 4/Strata I per orang per hari 20.000,00
8. Penggunaan Ruang Pertemuan sesuai Tugas Pokok dan Fungsi per hari 1.500.000,00 C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (LKTM) PALEMBANG
1. Pendaftaran per orang per kunjungan 5.000,00
2. Konsultasi
a. Dokter Umum dan Pakar Herbal per orang per kunjungan 25.000,00
b. Dokter Spesialis per orang per kunjungan 60.000,00
c. Pakar Gizi per orang per kunjungan 25.000,00
3. Tindakan
a. Akupuntur per orang per kunjungan 40.000,00
b. Klinikjamu per orang per kunjungan 25.000,00 C Akupresur Refleksi 1) Pijat Separuh Badan Kesehatan (PSBK) per orang per jam 50.000,00 2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK) per orang per jam 80.000,00 ??3 A 3) Pijat trRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _18_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(A}I PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Pijat Bayi per orang per kunjungan 25.000,00
d. Bekam per orang per kunjungan 50.000,00
e. Pemberian/Pengobatan Herbal 1) Minuman Instan per bungkus 15.000,00 2) Simplicia Kering per bungkus 15.000,00 3) Ekstrak/OHT per kapsul 2.000,00
f. SPA 1) Paket Bugar per orang per kunjungan 150.000,00 2l Paket Terapi per orang per kunjungan 250.000,00
g. Fisioterapi 1) Alat Terapi Gelombang Panas (Teding Diancibo Pu/TDPI per orang per kunjungan 30.000,00 2) US Terapi (Ultra Soundl per orang per kunjungan 30.000,00
4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per polgbag 10.000,00
5. Pemeriksaan Laboratorium Darah Sederhana untuk Skrining
a. Haemoglobin per orang per permeriksaan 6.000.00 A
b. Leukosit -t9- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah)
b. Leukosit per orang per permeriksaan 6.000,00
c. Eritrosit per orang per permeriksaan 6.000,00
d. Golongan Darah per orang per permeriksaan 6.000,00
e. Clotting Time per orang per permeriksaan 6.000,00
f. Bleeding Time per orang per permeriksaan 6.000,00 C. Darah Rutin per orang per permeriksaan 30.000,00
h. Uinel*ngkap per orang per permeriksaan 11.000,00
i. Tes Kehamilan per orang per permeriksaan 15.000,00
j. Reduksi Unne per orang per permeriksaan 4.500,00
k. Kolesterol per orang per permeriksaan 15.000,00 A
l. Asam JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah)
l. Asam Urat per orang per permeriksaan 15.000,00
m. Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT) per orang per permeriksaan 20.000,00
n. Serum Glutamat Pgruuat Transaminase (sGPr/ per orang per permeriksaan 20.000,00
o. Gula Darah per orang per permeriksaan 25.000,00
p. Ureum per orang per permeriksaan 15.000,00
6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa Magang/Praktek Kerja
a. SMA per orang per bulan 50.000,00
b. Diploma 3 per orang per bulan 80.000,00 C Diploma 4 dan Strata 1 per orang per bulan 100.000,00
d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Nonkesehatan per orang per minggu 75.000,00 A III. DIREKTORAT FRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA -2t- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUAN TARIF (Ruptahf III. DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (BPFK/LPFK)
1. Kalibrasi a Anak Timbangan Kelas F maksimal 250 mg per pemeriksaan 1 anak timbangan 360.000,00
b. Anak Timbangan Kelas M maksimat 250 mg per pemeriksaan 1 anak timbangan 250.000,00
c. Anak Timbangan Kelas F dari 1 10 kg per pemeriksaan 1 anak timbangan 300.000,00
d. Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg per pemeriksaan I anak timbangan per pemeriksaan I anak timbangan 250.000,00 e. Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr 300.000,00 f. Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr per pemeriksaan 1 anak timbangan 250.000,00
g. Analgtical Balance per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 A
h. Defibillator JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
h. DefibrillatorAnalgzer r. Gelas Ukur SATUAN TARIF (Rupiah) per pemeriksaan 1 alat 600.000,00 i. Densitometer per pemeriksaan per alat 420.000,00 j. Diathermi Analgzer per pemeriksaan 1 alat 888.000,00
k. Digital Pressure Meter per pemeriksaan 1 alat 744.OOO,OO l. Dosimeter Saku per pemeriksaan 1 alat 336.000,00 m Electrocardiograph (ECG) Simulator per pemeriksaan 1 alat 840.000,00 n Electncal Safetg Arrulgzer (ESAI per pemeriksaan i alat 792.OOO,OO o Electro Surgery Unit (ESU) Analgzer per pemeriksaan 1 alat 1.668.000,00 p. Film Kontrol dan Analisanya q. Regulator Oksigen (Flow,meter) per pemeriksaan 1 lembar film badge 50.000,00 per pemeriksaan t unit 192.000,00 per pemeriksaan 1 alat 204.000,00 A o Infuse trRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN TARIF (Ruplah| s lnfuse Deuice Analgzer per pemeriksaan I alat 828.000,00 t. Incubator Analyzer per pemeriksaan 1 alat 480.000,00
u. kilo Volt (kV) Meter per pemeriksaan 1 alat 600.000,00
v. LuxMeter per pemeriksaan 1 alat 450.000,00 w mili Ampere (mA) Meter per pemeriksaan 1 alat 600.000,00
x. Micropipet Fix per pemeriksaan 1 alat 288.000,00
y. Micropipet Multi Channel per pemeriksaan 1 output 288.000,00 z. Micropipet Variabel per pemeriksaan 1 alat 384.0()0,00 aa. Non Inuasiue Blood Pressure (NIBP) Analgzer per pemeriksaan I alat 252.000,00 bb. Pace Maker per pemeriksaan 1 alat 108.000,00 per pemeriksaan 1 alat 620.000,00 cc. Parameter Tester A dd. pH Meter FRESIDEN REtrUBLIK INDONESTA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Ruptah) dd. pH Meter per pemeriksaan 1 alat 132.000,00 ee Pipet per pemeriksaan I alat 204.000,00 ff. Pressure Gauge per pemeriksaan 1 alat 350.000,00 oo bb Sensor Platinum Thermometer (PR7) Resistance per pemeriksaan I sensor 110.000,00 hh. SensorThermocouple per pemeriksaan 1 sensor 265.000,00 ii. Sound LeuelMeter per pemeriksaan 1 alat 420.000,00 ij. Stop Watch per pemeriksaan 1 alat 264.000,00 kk. Surueg Meter per pemeriksaan 1 alat 528.000,00
11. Tachometer per pemeriksaan 1 alat 384.000,00 mm. Thermohggrometer Analog per pemeriksaan 1 alat 672.000,00 nn. Thermohggrometer Digital per pemeriksaan 1 alat 732.000,00 A oo. Termometer PRESTDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) oo. Termometer Digital per pemeriksaan 1 alat 168.000,00 pp. Termometer Gelas per pemeriksaan 1 alat 408.000,00 qq. Termometer Thermometer) Klinik (Clinical per pemeriksaan 1 alat 216.000,00 rr'. Termometer Ruang per pemeriksaan 1 alat 276.000,00 ss. Thermometer Min-Max per pemeriksaan 1 alat 230.000,00 tt. Timbangan Bayi per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 uu. Timbangan Digital per pemeriksaan 1 alat 168.000,00
w. Timbangan Dua Lengan/Sama Lengan per pemeriksaan 1 alat 300.000,00 ww Timbangan Mekanik per pemeriksaan 1 alat 168.000,00 xx. Timer per pemeriksaan 1 alat 132.000,00 yy. UltrasoundWattmeter per pemeriksaan I alat 300.000,00 zz. VacuumGauge per pemeriksaan 1 alat 350.000,00 A a.aa. Vaporizer FRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Ruplahf aaa. Vapoizer (tanpa gas anaesthest) per pemeriksaan 1 alat 396.000,00 bbb. Vaporizer dengan gas Desilurane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 ccc. Vaporizer dengan gas Enflurane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 ddd. Vapoizer dengan gas Halothane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 eee. Vaporizer dengan gas IsoJlurane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 fff. Vaporizer dengan gas Seuoflurane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 ggg. Ventilator Tester per pemeriksaan 1 alat 660.000,00 ii. Suction Dinding (Suction Wallper) per pemeriksaan 1 outlet 96.000,00
2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi a. Cobalt-60 per pemeriksaan 1 alat 2.280.000,00 b. Linear Accelerator (LINAq Electron per pemeriksaan 1 alat 2.000.000,00 A
c. Linear trRESIDEN REPUBLIK !NDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) c. Linear Accelerator (LINAq Photon per pemeriksaan 1 alat 2.000.000,00
3. Pengujian a. Automatic Processing Film (APF) per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 b. Billout per pemeriksaan 1 alat 144.000,00 c. Biologicl Chemical Oxggen Demand (BOD I CODI per pemeriksaan 1 alat 132.000,00 d Ruang kedap suara audiometer (Chamber audiometer) per penreriksaan i alat 144.000,00 e Computed Radiographg (Cfl I Digital Radiographg (DRl f . Couvis per pemeriksaan 1 alat 600.000,00 per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 g. Film Badge dan Analisanya per pemeriksaan 1 lembar film badge 50.000,00 h. Pentanahan (Grounding) per pemeriksaan I titik ukur 348.000,00 i. Head Lamp per pemeriksaan 1 alat 144.000,00 j. Infra Red Lamp (IR Lamp) per pemeriksaan 1 alat 240.000,00 A
k. Magnetic PRESIDEN REPUBLIK INDONESTA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN TARIF (Rupiahl k. Magnetic Resonance Imaging IMRI) per pemeriksaan 1 alat 2.232.OOO,OO Penguj ian Thermo Luminescence Dosimeter (ILD) Harsaw per pemeriksaan 1 alat 150.000,00 m Penguj ian T hermo Luminescence Dosimeter (TID) India per pemeriksaan 1 alat 50.000,00 n. Photo Therapg Unit/ Blue Light per pemeriksaan 1 alat 204.000,00 o. Portable Oxggen Concentrator per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 p. Utra Violet Lamp (W Lampl per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 q. Utra Violet Sterilizer per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 r. Lampu Operasi per pemeriksaan I alat 192.000,00 S LightMeter per pemeriksaan 1 alat 192.000,00 t. Light Source per pemeriksaan 1 alat 192.000,00 u. ivledical Air per pemeriksaan 1.980.000,00 v. Nitrogen (Nz0) per pemeriksaan 780.000,00 A w Nebulizer l. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"'AK SATUAN TARIF (Rupiahl w. Nebulizer per pemeriksaan 1 alat 228.000,00 x. Nebulizer with Suction per pemeriksaan 1 alat 310.000,00 y. Oksigen (Oz) per pemeriksaan 792.OOO,OO z. Suction Gas Medis per pemeriksaan 720.000,00
4. Pengujian dan Kalibrasi a. Audiometer per pemeriksaan 1 alat 396.000,00 b. Autoclaue per pemeriksaan 1 alat 312.000,00 c. Anti Decubitrts per pemeriksaan 1 alat 120.000,00 d. Bed Side uith Defibrillator per pemeriksaan 1 alat 620.000,00 e. Monitor Pasien (Bed Side Monitor) per pemeriksaan 1 alat 588.000,00 f Blood Bank per pemeriksaan 1 alat 252.000,00 ob' Blood Pressure Monitor (BPh\/ Non Infasiue Blo<.'d Pressure Monitor (NIBP Monitor) per pemeriksaan 1 alat 162.000,00 A
h. Blood JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN TARIF '(Ruptah) h. Blood Solution Warmer per pemeriksaan 1 alat 2 i6.000,00 Rlood Warmer per pemeriksaan 1 alat 216.000,00 j. Carbon Dioxide (COzl Laser Surgery per pemeriksaan i. alat 144.000,00 k. Cardiotocograph (CTQ per pemeriksaan 1 alat 168.000,00 l. Centrifuge per pemeriksaan 1 alat 240.000,00 m. C entrifu g e R efrig er at o r per pemeriksaan 1 alat 420.000,00 n. Deep Freezer per pemeriksaan 1 alat 384.000,00 o. Defi.billatorlDC Shock per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 p. Defibillator with Electrocardiograph (ECG) per pemeriksaan 1 alat 300.000,00 q Defibrillator with Elect rocardiograph @Cq with SPOz per pemeriksaan 1 alat 400.000,00 r Defibrillarcr Monrtor per pemeriksaan 1 alat 300.000,00 A
s. Dental PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Ruptah) S DentalUnit per pemeriksaan I alat 168.000,00 t. Electrocardiograph @Cq Monitor per' pemeriksaan 1 alat 168.000,00 u Echo Cardiograph per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 v. Electro Stimulator (EST) per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 w Electro Conuulsion Therapg (ECT) per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 x. Ele ctro Enc e p halo g r ap h (E E Q per pemeriksaan I alat 420.000,00 y. Electro Mgograph @Mq per pemeriksaan 1 alat 258.000,00 z. Electro Surgery Unit (ESI)lCouter per pemeriksaan 1 alat 348.000,00 aa. Electrocardio gr ap h @Cq per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 bb. Ear Nose Trouth (ENT) Treatment per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 cc. Fetal Detector / Doppler per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 ?37 A dd. Freezer trRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIT (Rupiah) dd. Freezer Laboratorium per pemeriksaan 1 alat 396.000,00 ee. Haemodtalisa per pemeriksaan 1 alat 216.000,00 ff. Heart Rate Monitor per pemeriksaan 1 alat 300.000,00 gg. lnfant Warmer per pemeriksaan 1 alat 240.000,00 hh. Infusion Pump per pemeriksaan 1 output 288.000,00 ii. Inkubator Perawatan per pemeriksaan 1 alat 324.000,00 jj. Laboratorium Inkubator per pemeriksaan 1 alat 252.000,00 kk. LaboratoriumRefrigerator per pemeriksaan 1 alat 252.000,00 11. Laboratorium Rotator per pemeriksaan 1 alat 144.000,00 mm. Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator per pemeriksaan 1 alat 228.00
2. Dokter/Dokter Gigi per paket 300.000,00
3. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis per paket 300.000,00 4 Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia (WNI) Lulusan Luar Negeri per paket 300.000,00
5. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI Lulusan Luar Negeri per paket 300.000,00
6. ' Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing (wNA) per paket 500.000,00
7. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA per paket 750.000,00 SK No008182 A B. PENERBITAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN TARIF (Ruptah) B. PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT
1. Surat Tanda Registrasi per lembar 130.000,00
2. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00
3. Kartu Tanda Registrasi Dokter per kartu 25.000,00 C. PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIK KEDOKTERAN (CERTIFICATE OF GOOD STANDING) UNTUK BELAJAR/ PRAKTIK DI LUAR NEGERI
1. Regional Asean per sertifikat 400.000,00
2. Regional Asia Timur, Australia, dan Selandia Baru per sertifikat 500.000,00
3. Regional Asia Tengah, Asia Selatan, Timur Tengah, dan Amerika per sertifikat 800.000,00
4. Regional Eropa dan Afrika per sertifikat 1.000.000,00 D. PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI KEDOKTERAN / KEDOKTERAN GIGI per surat 350.000,00 U. DIREKTORAT JENDERAL KESEI{ATAN MASYARAKAT A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT BANDUNG (BKOM) BANDUNG
1. Pendaftaran per orang per kunjungan 5.000,00
2. Konsultasi di BKOM
a. Dokter Umum, Strata I GizilOlahragal Psikologi per orang per konsultasi 25.000,00 A
b. Dokter JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Ruptah)
b. Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran Olahraga per orang per konsultasi 60.000,00
3. Pemeriksaan fisik per orang per pemeriksaan 20.000,00
4. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per pemeriksaan 25.000,00
5. Evaluasi fungsional a Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru {VO2Max) 1) Exercise fesl menggunakan Tes Lapangan per orang per perneriksaan 20.000,00 2l Exercise test menggunakan Bangku per orang per pemeriksaan 30.000,00 3) Dxercise fest menggunakan Ergocgcle per orang per pemeriksaan 70.000,00 4l Exercise test menggunakan Treadmill per orang per pemeriksaan 230.000,00
b. Kapasitas Anaerobic 1) Test Conconi per orang per pemeriksaan 70.000,00 2) Analisis Gas Pernapasan per orang per pemeriksaan 115.000,00 A
c. Pemeriksaan trRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah)
c. Pemeriksaan Komposisi Tubuh 1) Indeks Massa Tubuh (IMT) per orang per pemeriksaan 5.000,00 2) Skinfold Calliper per orang per pemeriksaan 12.000,00 3l Anthropometri per orang per pemeriksaar^ 25.000,00 4l Fat Analgzer per orang per pemeriksaan 30.000,00 5) TotalBodg Fat per orang per pemeriksaan 55.000,00
d. Pemeriksaan Otot dan Sendi 1) Kekuatan Otot per orang . per pemeriksaan 5.000,00 2) Daya Tahan Otot per orang per pemeriksaan 5.000,00 3) Kelenturan Sendi per orang per pemeriksaan 5.000,00 4) Daya tedak Otot 5.000,00 per orang per pemeriksaan A
e. Test JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) e Test Spirometi per orang per pemeriksaan 25.000,00 f. Tes Kecepatan Reaksi per orang per pemeriksaan 15.000,00
g. Tes Kordinasi per orang per pemeriksaan 15.000,00
h. Tes Kelincahan per orang per pemeriksaan 15.000,00 l. Tes Keropos Tulang per orang per pemeriksaan 20.000,00 j. Tes Keseimbangan per orang per pemeriksaan 15.000,00
6. Pelayanan Sport Massage per jam 50.000,00
7. Pelayanan Massage Chair per orang per 15 menit 10.000,00
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah 1) Haemoglobin per orang per pemeriksaan 10.000,00 2l Leukosit per orang per pemeriksaan 8.000,00 A 3) Thrombosit JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Thrombosit per orang per pemeriksaan 8.000,00 4l Eitrosit per orang per pemeriksaan 9.000,00 5) Golongan Darah per orang per pemeriksaan 8.000,00 6) Clotting Time per orang per pemeriksaan 8.000,00 7l Bleeding Time per orang per p.emeriksaan 7.000,00
b. Uine 1) UrineLengkap per orang per pemeriksaan 12.000,00 2l Reduksi Unne per orang per pemeriksaan 5.000,00
c. Kimia Darah 1) Gula Darah per orang per pemeriksaan 20.000,00 2l Kreatinin per orang per pemeriksaan 20.000,00 A 3) Ureum trRESIDEN REPUBLIK INDONESTA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Ruptah) 3) Ureum per orang per pemeriksaan 20.000,00 4l Serum Glutamat Oxaloasetic Transandnase (SGOT) per orang per pemeriksaan 20.000,00 s) Serum Glutamat Pgruuat Transaminase (SGPfl per orang per pemeriksaan 20.000,00 6) Alkali Fosfatase per orang per pemeriksaan 18.000,00 7l Kolesterol Total per orang per pemeriksaan 20.000,00 8) High Densitg Lipoprotetn (HDLI per orang per pemeriksaan 20.000,00 9) Lou; Densitg Lipoprotein (LDLI per orang per pemeriksaan 20.000,00 1O) Trigliserida per orang per pemeriksaan 20.000,00 11) Asam Urat per orang per pemeriksaan 20.000,00 per orang per pemeriksaan 75.000,00 A l2l Asam Laktat
9. Pelayanan 3) Exercise Iesf menggunakan Ergocgcle JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUAN TARIF (Rupiahf
9. Pelayanan Gawat Darurat a. Penanganan Pemberian Oksigen (Airuag/ Breathingl per orang per tindakan 70.000,00
b. PenangananSirkulasi per orang per tindakan 70.000,00 c. Penanganan Cedera Otot dan Tulang (Musculoskeletall per orang per tindakan 70.000,00
d. Pertolongan Pertama Patah Tulang (Fracture) per orang per tindakan 70.000,00 e Penanganan Jahit Luka (Hechtingl per orang per tindakan 70.000,00
10. Penelitian/ Praktek bagi Mahasiswa, Diploma 3, Strata 1, Strata 2, dan Strata 3
a. Elektrokardiografi (EKG) per orang per sampel 12.000,00
b. Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Paru dan Kapasitas Paru 1) Exercise ?esf menggunakan Tes Lapangan per orang per sampel 12.000,00 2l Exercise ?est mengguirakan Barrgku per orang per sampel I5.000,00 per orang per sampel 45.000,00 per orang per sampel 160.000,o0 A 4l Exercise Test menggunakan Treadmill
c. Kapasitas .. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiahf c Kapasitas Anaerobil 1) Test Coconi per orang per sampel 40.000,00 2l Analisis Gas Pernapasan per orang per sampel 65.000,00
d. Pemeriksaan Komposisi Tubuh 1) Indeks Massa Tubuh per orang per sampel 3.000,00 2l Skinfold Calliper per orang per sampel 5.000,00 3) Anthropmeti per orang per sampel 17.000,00 4l Electric Fat Analgzer per orang per sampel 17.000,00 5) Total bodg fat per orang per sampel 40.000,00
e. Pemeriksaan Otot dan Sendi i) Kekuatan Otot 2) Daya Tahan Otot per orang per sampel 3.000,00 per orang per sampel 3.000,00 3) Kelenturan Sendi per orang per sampel 3.000,00 per orang per sampel 3.000,00 A 4) Daya Ledak Otot
f. Spirometri PRESTDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) f . Spirometi per orang per sampel 17.000,00
g. Tes Kecepatan Reaksi per orang per sampel 7.000,00
h. Tes Kordinasi per orang per sampel 7.000,00
i. Tes Kelincahan per orang per sampel 7.000,00
j. Tes Keropos Tulang per orang per sampel 12.000,00
k. Tes Keseimbangan per orang per sampel 7.000,00 1 1. Pelayanan Fitnes
a. Fitnes Harian per orang per kunjungan 20.000,00
b. Fitnes Bulanan (Member) per orang per bulan 115.000,00
12. Pelayanan Senam Aerobik
a. Senam Aerobik Harian per orang per kunjungan 20.000,00
b. Senam Aerobik Bulanan (Member) per orang bulan 115.000,00
13. Pelayanan Yoga
a. Yoga Harian per orang per kunjungan 20.000,00 A
b. Yoga JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah)
b. Yoga Bulanan (Member) per orang bulan 115.000,00
14. Tes Psikologi per pemeriksaan 85.000,00
15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5 - 10 orang) per jam per kelompok 100.000,00
16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis (2 - 4 orang) perJam per kelompok 30.000,00
17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagi Mahasiswa (maksimal 5 orang/kelompok) per kelompok per bulan 300.000,00 B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM) MAKASSAR
1. Pendaftaran per orang per kunjungan 5.000,00
2. Konsultasi
a. Dokter Umum per orang per kunjungan 25.000,00
b. Dokter Spesialis per orang per kunjungan 75.000,00
c. Konsultasi Gizi per orang per kunjungan 20.000,00
3. Tindakan
a. Akupuntur 1) Jumlah Jarum 1 - 20 buah per orang per kunjungan 50.000,00 SK No008034 A 2) Jumlah _t2_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN TARIF (Rupiahf 2l Jumlatr Jarum 21 - 40 buah per orang per kunjungan 60.000,00 3) Jumlah Jarum > 40 buah per orang per kunjungan 75.000,00
b. Akupresur 1) Akupresur Wajah, Bahu, dan Extremitas Superior per orang per kurrjungan 50.000,00 2l Akupresur Badan per orang per kunjungan 50.000,00 3) Akupresur Bayi per orang per kunjungan 50.000,00 4l Akupresur Estetika per orang per kunjungan 70.000,00
c. Pijat Refleksi per orang per kunjungan 45.000,00
d. Aroma Terapi per orang per kunjungan 30.000,00
e. Bekam per orang per kunjungan 35.000,00
f. Apiterapi per orang per kunjungan 35.000,00
g. Pemberian/Pengobatan dengan Herbal per bungkus 40.000,00 per bungkus 4.500,00 1) Stmplicia kering A 2l Simplicia kering Brotowali 3) Simplicia FRESIDEN REPUBLIK INDONESTA _13_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Simplicia kering Temulawak per bungkus 3.000,00 4l Simplicia kering Meniran 5) Simplicia kering Kunyit per bungkus 2.000,00 per bungkus 2.000,00 6) Simplicia kering Daun Kepel per bungkus 2.000,00 7l Simplicia kering Daun Tempuyung per bungkus 2.000,00 8) Simplicia kering Daun Jati Belanda per bungkus 2.000,00 9) Simplicia kering Daun Kemuning per bungkus 2.000,00 10) Simpticia kering Akar Kalembak per bungkus 2.000,00 11! Simplicia kering Daun Seledri per bungkus 2.000,00 l2l Simplicia kering Daun Pegagan per bungkus 2.000,00 13) Simplicia kering Daun Kumis Kucing per bungkus 2.000,00 14) Simplicia kering Daun Sambiloto per bungkus 2.000,00 15) Simplicia kering Daun Sambungnyawa per bungkus 2.000,00 16) Simplicia kering Daun Sidaguri per bungkus 2.000,00 l7l SimpliciaKayuSecang per bungkus 2.000,00 18) Simplicia kering Daun Miyana per bungkus 2.000,00 19) Simplicia kering Jahe 2Ol Jus buah/Sayur per bungkus 2.000,00 per gelas 12.000,00 2l) Ramuan/ Simplicia Basah per gelas 10.000,00 22) Ekstrak per bungkus 60.000,00 231 Minuman Ramuan Instan per gelas 10.000,00 SK No008219 A
i. Spa PRESTDEN REPUBLIK INDONESIA TARIF (Rupiahf JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
i. Spa 1) Paket Sederhana per kunjungan 150.000,00 2) Paket Sedang per kunjungz.n 200.000,00 3) Paket Utama per kunjungan 300.000,00 4l Spa Bayi/Balita per kunjungan 100.000,00
4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per pohon 20.000,00
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin 1) Hemoglobin per orang per pemeriksaan 15.000,00 2) trukosit per orang per pemeriksaan 10.000,00 3) Trombosit per orang per pemeriksaan 10.000,00 4) Eritrosit per orang per pemeriksaan 10.000,00 5) Clotting time per orang per pemeriksaan 6) Bleeding ttme per orang per pemeriksaan 10.000,00 10.000,00 A
b. Kimia _ 15_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUAN TARIF (Ruptah)
b. Kimia Darah Terbatas 1) Gula Darah,/Gula Darah Sewaktu per orang per pemeriksaan 30.000,00 2l Ureum per orang per pemeriksaan 30.000,00 3) Kreatrnin per orang per pemeriksaan 30.000,00 4) Serum Glutantat Oxaloasetic Transaminase (SGOfl per orang per pemeriksaan 30.000,00 5) Serum Glutamqt Pgruuat Transaminase (SGPI/ per orang per pemeriksaan 30.000,00 6) Alkalih Fosfatose per orang per pemeriksaan 30.000,00 7l Kolesterol total per orang per pemeriksaan 30.000,00 8) High Densitg Lipoprotein (HDL) per orang per pemeriksaan 30.000,00 9) Lou Density Lipoprotein (LDL) per orang per pemeriksaan 30.000,00 ?21 A 1O) Trigliserida . PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN TARIF (Ruptah) 10)Trigliserida per orang per pemeriksaan 30.000,00 11) Asam Urat per orang per pemeriksaan 30.000,00
c. Urine 1) Urinelengkap per orang per pemeriksaan 20.000,00 2l Reduksi unne per orang per pemeriksaan 7.500,00
6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa Magang/Praktek Kerja
a. SLTA per orang per bulan 50.000,00
b. Diploma 3 per orang per bulan 100.000,00
c. Diploma 4 dan Strata 1 per orang per bulan 150.000,00
d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Nonkesehatan
7. Pelayanan Wisata Kesehatan Tradisional per orang per minggu 175.000,00
a. PAUD/TK/SD per orang per hari 10.0o0,00
b. sMP/sMA per orang per hari 15.000,00 ?22 A
c. Diploma 3 -t7- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiahf
c. Diploma 3/Diploma 4/Strata I per orang per hari 20.000,00
8. Penggunaan Ruang Pertemuan sesuai Tugas Pokok dan Fungsi per hari 1.500.000,00 C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (LKTM) PALEMBANG
1. Pendaftaran per orang per kunjungan 5.000,00
2. Konsultasi
a. Dokter Umum dan Pakar Herbal per orang per kunjungan 25.000,00
b. Dokter Spesialis per orang per kunjungan 60.000,00
c. Pakar Gizi per orang per kunjungan 25.000,00
3. Tindakan
a. Akupuntur per orang per kunjungan 40.000,00
b. Klinikjamu per orang per kunjungan 25.000,00 C Akupresur Refleksi 1) Pijat Separuh Badan Kesehatan (PSBK) per orang per jam 50.000,00 2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK) per orang per jam 80.000,00 ??3 A 3) Pijat trRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _18_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(A}I PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Pijat Bayi per orang per kunjungan 25.000,00
d. Bekam per orang per kunjungan 50.000,00
e. Pemberian/Pengobatan Herbal 1) Minuman Instan per bungkus 15.000,00 2) Simplicia Kering per bungkus 15.000,00 3) Ekstrak/OHT per kapsul 2.000,00
f. SPA 1) Paket Bugar per orang per kunjungan 150.000,00 2l Paket Terapi per orang per kunjungan 250.000,00
g. Fisioterapi 1) Alat Terapi Gelombang Panas (Teding Diancibo Pu/TDPI per orang per kunjungan 30.000,00 2) US Terapi (Ultra Soundl per orang per kunjungan 30.000,00
4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per polgbag 10.000,00
5. Pemeriksaan Laboratorium Darah Sederhana untuk Skrining
a. Haemoglobin per orang per permeriksaan 6.000.00 A
b. Leukosit -t9- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah)
b. Leukosit per orang per permeriksaan 6.000,00
c. Eritrosit per orang per permeriksaan 6.000,00
d. Golongan Darah per orang per permeriksaan 6.000,00
e. Clotting Time per orang per permeriksaan 6.000,00
f. Bleeding Time per orang per permeriksaan 6.000,00 C. Darah Rutin per orang per permeriksaan 30.000,00
h. Uinel*ngkap per orang per permeriksaan 11.000,00
i. Tes Kehamilan per orang per permeriksaan 15.000,00
j. Reduksi Unne per orang per permeriksaan 4.500,00
k. Kolesterol per orang per permeriksaan 15.000,00 A
l. Asam JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah)
l. Asam Urat per orang per permeriksaan 15.000,00
m. Serum Glutamat Oxaloasetic Transaminase (SGOT) per orang per permeriksaan 20.000,00
n. Serum Glutamat Pgruuat Transaminase (sGPr/ per orang per permeriksaan 20.000,00
o. Gula Darah per orang per permeriksaan 25.000,00
p. Ureum per orang per permeriksaan 15.000,00
6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa Magang/Praktek Kerja
a. SMA per orang per bulan 50.000,00
b. Diploma 3 per orang per bulan 80.000,00 C Diploma 4 dan Strata 1 per orang per bulan 100.000,00
d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Nonkesehatan per orang per minggu 75.000,00 A III. DIREKTORAT FRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA -2t- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUAN TARIF (Ruptahf III. DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (BPFK/LPFK)
1. Kalibrasi a Anak Timbangan Kelas F maksimal 250 mg per pemeriksaan 1 anak timbangan 360.000,00
b. Anak Timbangan Kelas M maksimat 250 mg per pemeriksaan 1 anak timbangan 250.000,00
c. Anak Timbangan Kelas F dari 1 10 kg per pemeriksaan 1 anak timbangan 300.000,00
d. Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg per pemeriksaan I anak timbangan per pemeriksaan I anak timbangan 250.000,00 e. Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr 300.000,00 f. Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr per pemeriksaan 1 anak timbangan 250.000,00
g. Analgtical Balance per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 A
h. Defibillator JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK
h. DefibrillatorAnalgzer r. Gelas Ukur SATUAN TARIF (Rupiah) per pemeriksaan 1 alat 600.000,00 i. Densitometer per pemeriksaan per alat 420.000,00 j. Diathermi Analgzer per pemeriksaan 1 alat 888.000,00
k. Digital Pressure Meter per pemeriksaan 1 alat 744.OOO,OO l. Dosimeter Saku per pemeriksaan 1 alat 336.000,00 m Electrocardiograph (ECG) Simulator per pemeriksaan 1 alat 840.000,00 n Electncal Safetg Arrulgzer (ESAI per pemeriksaan i alat 792.OOO,OO o Electro Surgery Unit (ESU) Analgzer per pemeriksaan 1 alat 1.668.000,00 p. Film Kontrol dan Analisanya q. Regulator Oksigen (Flow,meter) per pemeriksaan 1 lembar film badge 50.000,00 per pemeriksaan t unit 192.000,00 per pemeriksaan 1 alat 204.000,00 A o Infuse trRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN TARIF (Ruplah| s lnfuse Deuice Analgzer per pemeriksaan I alat 828.000,00 t. Incubator Analyzer per pemeriksaan 1 alat 480.000,00
u. kilo Volt (kV) Meter per pemeriksaan 1 alat 600.000,00
v. LuxMeter per pemeriksaan 1 alat 450.000,00 w mili Ampere (mA) Meter per pemeriksaan 1 alat 600.000,00
x. Micropipet Fix per pemeriksaan 1 alat 288.000,00
y. Micropipet Multi Channel per pemeriksaan 1 output 288.000,00 z. Micropipet Variabel per pemeriksaan 1 alat 384.0()0,00 aa. Non Inuasiue Blood Pressure (NIBP) Analgzer per pemeriksaan I alat 252.000,00 bb. Pace Maker per pemeriksaan 1 alat 108.000,00 per pemeriksaan 1 alat 620.000,00 cc. Parameter Tester A dd. pH Meter FRESIDEN REtrUBLIK INDONESTA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Ruptah) dd. pH Meter per pemeriksaan 1 alat 132.000,00 ee Pipet per pemeriksaan I alat 204.000,00 ff. Pressure Gauge per pemeriksaan 1 alat 350.000,00 oo bb Sensor Platinum Thermometer (PR7) Resistance per pemeriksaan I sensor 110.000,00 hh. SensorThermocouple per pemeriksaan 1 sensor 265.000,00 ii. Sound LeuelMeter per pemeriksaan 1 alat 420.000,00 ij. Stop Watch per pemeriksaan 1 alat 264.000,00 kk. Surueg Meter per pemeriksaan 1 alat 528.000,00
11. Tachometer per pemeriksaan 1 alat 384.000,00 mm. Thermohggrometer Analog per pemeriksaan 1 alat 672.000,00 nn. Thermohggrometer Digital per pemeriksaan 1 alat 732.000,00 A oo. Termometer PRESTDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) oo. Termometer Digital per pemeriksaan 1 alat 168.000,00 pp. Termometer Gelas per pemeriksaan 1 alat 408.000,00 qq. Termometer Thermometer) Klinik (Clinical per pemeriksaan 1 alat 216.000,00 rr'. Termometer Ruang per pemeriksaan 1 alat 276.000,00 ss. Thermometer Min-Max per pemeriksaan 1 alat 230.000,00 tt. Timbangan Bayi per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 uu. Timbangan Digital per pemeriksaan 1 alat 168.000,00
w. Timbangan Dua Lengan/Sama Lengan per pemeriksaan 1 alat 300.000,00 ww Timbangan Mekanik per pemeriksaan 1 alat 168.000,00 xx. Timer per pemeriksaan 1 alat 132.000,00 yy. UltrasoundWattmeter per pemeriksaan I alat 300.000,00 zz. VacuumGauge per pemeriksaan 1 alat 350.000,00 A a.aa. Vaporizer FRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Ruplahf aaa. Vapoizer (tanpa gas anaesthest) per pemeriksaan 1 alat 396.000,00 bbb. Vaporizer dengan gas Desilurane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 ccc. Vaporizer dengan gas Enflurane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 ddd. Vapoizer dengan gas Halothane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 eee. Vaporizer dengan gas IsoJlurane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 fff. Vaporizer dengan gas Seuoflurane per pemeriksaan 1 alat 2.076.000,00 ggg. Ventilator Tester per pemeriksaan 1 alat 660.000,00 ii. Suction Dinding (Suction Wallper) per pemeriksaan 1 outlet 96.000,00
2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi a. Cobalt-60 per pemeriksaan 1 alat 2.280.000,00 b. Linear Accelerator (LINAq Electron per pemeriksaan 1 alat 2.000.000,00 A
c. Linear trRESIDEN REPUBLIK !NDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN TARIF (Rupiah) c. Linear Accelerator (LINAq Photon per pemeriksaan 1 alat 2.000.000,00
3. Pengujian a. Automatic Processing Film (APF) per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 b. Billout per pemeriksaan 1 alat 144.000,00 c. Biologicl Chemical Oxggen Demand (BOD I CODI per pemeriksaan 1 alat 132.000,00 d Ruang kedap suara audiometer (Chamber audiometer) per penreriksaan i alat 144.000,00 e Computed Radiographg (Cfl I Digital Radiographg (DRl f . Couvis per pemeriksaan 1 alat 600.000,00 per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 g. Film Badge dan Analisanya per pemeriksaan 1 lembar film badge 50.000,00 h. Pentanahan (Grounding) per pemeriksaan I titik ukur 348.000,00 i. Head Lamp per pemeriksaan 1 alat 144.000,00 j. Infra Red Lamp (IR Lamp) per pemeriksaan 1 alat 240.000,00 A
k. Magnetic PRESIDEN REPUBLIK INDONESTA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN TARIF (Rupiahl k. Magnetic Resonance Imaging IMRI) per pemeriksaan 1 alat 2.232.OOO,OO Penguj ian Thermo Luminescence Dosimeter (ILD) Harsaw per pemeriksaan 1 alat 150.000,00 m Penguj ian T hermo Luminescence Dosimeter (TID) India per pemeriksaan 1 alat 50.000,00 n. Photo Therapg Unit/ Blue Light per pemeriksaan 1 alat 204.000,00 o. Portable Oxggen Concentrator per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 p. Utra Violet Lamp (W Lampl per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 q. Utra Violet Sterilizer per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 r. Lampu Operasi per pemeriksaan I alat 192.000,00 S LightMeter per pemeriksaan 1 alat 192.000,00 t. Light Source per pemeriksaan 1 alat 192.000,00 u. ivledical Air per pemeriksaan 1.980.000,00 v. Nitrogen (Nz0) per pemeriksaan 780.000,00 A w Nebulizer l. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"'AK SATUAN TARIF (Rupiahl w. Nebulizer per pemeriksaan 1 alat 228.000,00 x. Nebulizer with Suction per pemeriksaan 1 alat 310.000,00 y. Oksigen (Oz) per pemeriksaan 792.OOO,OO z. Suction Gas Medis per pemeriksaan 720.000,00
4. Pengujian dan Kalibrasi a. Audiometer per pemeriksaan 1 alat 396.000,00 b. Autoclaue per pemeriksaan 1 alat 312.000,00 c. Anti Decubitrts per pemeriksaan 1 alat 120.000,00 d. Bed Side uith Defibrillator per pemeriksaan 1 alat 620.000,00 e. Monitor Pasien (Bed Side Monitor) per pemeriksaan 1 alat 588.000,00 f Blood Bank per pemeriksaan 1 alat 252.000,00 ob' Blood Pressure Monitor (BPh\/ Non Infasiue Blo<.'d Pressure Monitor (NIBP Monitor) per pemeriksaan 1 alat 162.000,00 A
h. Blood JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN TARIF '(Ruptah) h. Blood Solution Warmer per pemeriksaan 1 alat 2 i6.000,00 Rlood Warmer per pemeriksaan 1 alat 216.000,00 j. Carbon Dioxide (COzl Laser Surgery per pemeriksaan i. alat 144.000,00 k. Cardiotocograph (CTQ per pemeriksaan 1 alat 168.000,00 l. Centrifuge per pemeriksaan 1 alat 240.000,00 m. C entrifu g e R efrig er at o r per pemeriksaan 1 alat 420.000,00 n. Deep Freezer per pemeriksaan 1 alat 384.000,00 o. Defi.billatorlDC Shock per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 p. Defibillator with Electrocardiograph (ECG) per pemeriksaan 1 alat 300.000,00 q Defibrillator with Elect rocardiograph @Cq with SPOz per pemeriksaan 1 alat 400.000,00 r Defibrillarcr Monrtor per pemeriksaan 1 alat 300.000,00 A
s. Dental PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIF (Ruptah) S DentalUnit per pemeriksaan I alat 168.000,00 t. Electrocardiograph @Cq Monitor per' pemeriksaan 1 alat 168.000,00 u Echo Cardiograph per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 v. Electro Stimulator (EST) per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 w Electro Conuulsion Therapg (ECT) per pemeriksaan 1 alat 288.000,00 x. Ele ctro Enc e p halo g r ap h (E E Q per pemeriksaan I alat 420.000,00 y. Electro Mgograph @Mq per pemeriksaan 1 alat 258.000,00 z. Electro Surgery Unit (ESI)lCouter per pemeriksaan 1 alat 348.000,00 aa. Electrocardio gr ap h @Cq per pemeriksaan 1 alat 180.000,00 bb. Ear Nose Trouth (ENT) Treatment per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 cc. Fetal Detector / Doppler per pemeriksaan 1 alat 156.000,00 ?37 A dd. Freezer trRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN TARIT (Rupiah) dd. Freezer Laboratorium per pemeriksaan 1 alat 396.000,00 ee. Haemodtalisa per pemeriksaan 1 alat 216.000,00 ff. Heart Rate Monitor per pemeriksaan 1 alat 300.000,00 gg. lnfant Warmer per pemeriksaan 1 alat 240.000,00 hh. Infusion Pump per pemeriksaan 1 output 288.000,00 ii. Inkubator Perawatan per pemeriksaan 1 alat 324.000,00 jj. Laboratorium Inkubator per pemeriksaan 1 alat 252.000,00 kk. LaboratoriumRefrigerator per pemeriksaan 1 alat 252.000,00 11. Laboratorium Rotator per pemeriksaan 1 alat 144.000,00 mm. Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator per pemeriksaan 1 alat 228.00